El Sistema Sanitario Español

Introducción

Durante el siglo XX se ha producido una aceleración exagerada del desarrollo de las sociedades. Desde el punto de vista científico se ha avanzado más en los últimos cien años que en los tres millones de años de existencia de la humanidad. Acontecimientos como la llegada del hombre a la Luna, la utilización de la energía nuclear, el fax, Internet... son ejemplos de lo anterior.

Como no podía ser menos, también en el campo sanitario se ha logrado un desarrollo considerable, razón por la que la asistencia sanitaria ha tenido que modificarse. De hecho, en nuestro país hemos pasado de la antigua Seguridad Social, que no cubría a toda la población, a un Sistema Nacional de Salud que presta atención a todos los ciudadanos.

Sistemas sanitarios

Podemos definir un sistema sanitario como el conjunto de recursos (personal, instituciones, equipamiento... ) que en un país se organizan para promocionar, proteger y restaurar la salud de todos los individuos y de las colectividades. Existen distintos tipos de sistemas sanitarios y los países adoptan aquel que más se ajuste a sus necesidades, a su ideología, a su renta per capita, etc.

Para hacernos una idea de los modelos de sistemas sanitarios que hay, hemos elegido una clasificación basada en el tipo de financiación del sistema:

  • Sistema mutualista: en este caso los mutualistas aportan una cantidad de dinero y obtienen unas prestaciones.

  • Sistema estatal: depende directamente de los fondos del Estado (es el caso de nuestro país). Es el Estado el que fija los presupuestos de sanidad.

  • Sistema liberal: funciona por medio de compañías privadas de seguros y cada individuo puede elegir libremente aquella que más le interese.

Sea cual fuere el sistema sanitario que funcione en un país, todos los especialistas en la materia están de acuerdo en que cualquier modelo sanitario debe poseer, como mínimo, las siguientes características:

  • Alta calidad: que las cosas se hagan bien, de forma adecuada y que se utilicen los medios convenientemente.

  • Equidad: igualdad de trato y accesibilidad para todos los usuarios.

  • Eficiencia: lo mejor para todos los usuarios sin que esto suponga un gasto excesivo.

¿Quienes forman el sistema? Son muchos sus componentes. A modo de síntesis podemos decir que dos son los fundamentales: los proveedores de salud (profesionales, instituciones, farmacias, etc) y los receptores de salud (enfermos, familiares, etc).

Evolución histórica del sistema sanitario público

La idea de que la salud es un bien para todos y la atención en la enfermedad un derecho de todos surgió con la filosofía del estado de bienestar (Conferencia de AlmaAta Kazajistan, 1978). Esta idea fue uno de los motores que aceleró las modificaciones de los sistemas sanitarios.

Es importante que conozcamos la evolución de nuestro sistema sanitario para poder comprender los esfuerzos que se han tenido que hacer para llegar a la situación actual.

En la evolución de nuestro sistema sanitario hemos pasado de un sistema de beneficencia pública para los más necesitados y nos hemos ido introduciendo en un sistema sanitario de un país rico en el que la asistencia se convierte en un derecho de todos sus ciudadanos. Esto ha sido posible gracias a que el país se ha recuperado económicamente. Como es evidente, muchos países del planeta aún siguen teniendo sistemas sanitarios anticuados.

Estructura del sistema sanitario público en España

Nuestro actual sistema sanitario está respaldado desde el punto de vista legal por la Constitución y por la Ley General de Sanidad.

Constitución Española (CE)

El 6 de Diciembre de 1978 aprobamos en referéndum nuestra Constitución. Ésta ponía los fundamentos de una nueva organiza ción del Estado, y estableció las funciones, los deberes y los derechos de los ciudadanos y de las administraciones públicas.

En el título I de la CE, capítulo tercero, artículo 43 se hace cons tar que:

Se reconoce el derecho a la protec ción de la salud.

Compete a los poderes públicos or ganizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesa rios. La ley establecerá los dere chos y deberes de todos al res pecto.

Los poderes públicos fomentarán la educación sanitaria, la educación física y el deporte. Así mismo, facilitarán la adecuada utilización del ocio Pero este artículo no es el único que recoge la protección de la salud. A continuación señalamos en una tabla otros que están relacionados con ella. No se trata de memorizarlos, sino de hacernos una idea general sobre cómo la protección de la salud está contemplada en la Constitución.

Como podemos observar, la Constitución responsabiliza a los poderes públicos de la protección integral de la salud de todos los ciudadanos. A partir de ella se han venido creando leyes que profundizan y desarrollan estos artículos constitucionales. Nosotros sólo nos vamos a detener un poco en la Ley General de Sanidad.

Ley General de Sanidad (LGS)

A partir de 1982 comenzó a debatirse el proyecto de esta ley. Ni que decir tiene que fue muy criticada por los políticos y por el personal sanitario. ¡Todos tenían que ceder un poco! Tras cuatro años de confrontación fue aprobada totalmente por el Parlamento en 1986. Con esta ley (Ley 14/1986. B.O.E. del 29 de abril) se produjeron cambios reales y profundos en el sistema sanitario español.

Princi pios fundamentales:

  • La asistencia sanitaria pública ha de llegar a todos los ciudada nos (universalidad).

  • Se da mucha importancia a la promoción de la salud y a la prevención de las enfermedades así como a la curación y rehabilitación (integralidad).

  • Se superan los desequilibrios en materia de sanidad, tanto territoriales como sociales (equidad). Descentralización y auto nomía.

  • Todos los ciudadanos en cualquier parte del territorio español pueden acceder al sistema sanitario y a sus prestaciones (accesibilidad).

  • La comunidad debe participar en la formulación y control de la política sanitaria (implicación de la comunidad).

  • Definición de los deberes y derechos de los usuarios.

  • Financiación pública (solidaridad).

  • Organización en dos niveles fundamentales: Atención Primaria y Atención Especializada.

  • Libre elección de médico en Atención Primaria en el Área de Salud.

Con esta ley pasamos de un modelo de Seguridad Social caduco y deficiente a un Sistema Nacional de Salud (SNS) totalmente público en el que no se excluye la participación privada. En algunas circunstancias el SNS concierta con instituciones privadas la asisten cia sanitaria.

Organización del Sistema Nacional de Salud (SNS)

Para que el sistema pueda llegar a toda la población se ha organizado en tres niveles: central (Parlamento de la Nación), autonómico (Parlamentos de las Comuni dades Autónomas) y local (Ayuntamientos). Cada uno de estos niveles tendrá competencias y funciones determinadas, pero deberán trabajar coordinadamente.

Las distintas estructuras que conforman el SNS están perfectamente coordinadas para que no existan desequilibrios entre las diferentes autonomías. Si no fuera así sería un caos y cada autonomía funcionaría a su libre albedrío.

Cada una de las comunidades autónomas con las transferencias establecidas poseerá un Servicio de Salud que dirigirá todas las instituciones sanitarias de la comunidad autónoma. Por ejemplo: el de la Comunidad Autónoma Gallega es el SERGAS (Servicio Galego de Saúde) y, el de la Andaluza, el SAS (Servicio Andaluz de Salud).

El nivel central es el encargado de elaborar las leyes generales, aprobar los presupuestos, indicar las directrices de actuación, etc. Pero, ¿cómo se organiza cada autonomía para atender a su población?. Cada Comunidad autónoma tendrá su Servicio de Salud y éste elaborará un Plan de Salud que siempre se tendrá que ajustar a los criterios generales dados por el Estado. Cada Servicio de Salud desarrollará su Plan de acuerdo con su presupuesto y sus peculiari dades. Para que el Plan de Salud se pueda ejecutar la Comunidad Autónoma se divide en Áreas de Salud.

¿Qué es un Área de Salud?. Según la LGS (art. 56.4) las Áreas de Salud son superficies territoriales que se delimitan teniendo en cuenta factores geográficos, socioeconómicos, demográficos, labo rales, epidemiológicos, culturales, climatológicos, dotación de vías y medios de comunicación, así como las instalaciones sanitarias del área.

En general, las Áreas de Salud deben cumplir estos tres requisi tos:

  1. Cada Área dará cobertura a una población de 200.000250.000 habitantes

  2. Cada provincia será como mínimo un Área de Salud. Es decir, un Área de Salud no puede ser más grande que la provincia pero la provincia sí que puede tener varias Areas de Salud.

  3. Cada Área de Salud tendrá como mínimo un hospital.

Por razones geográficas, de organización territorial y de comunicación, hay algunas excepciones. Por ejemplo, en la Comuni dad Autónoma Canaria hay 7 islas y cada una es un Área de Salud. Algunas de ellas sobrepasan con creces los 250.000 habitantes y, otras, no llegan a los 20.000.

Un Área de Salud debe poseer todos los recursos materiales (hospitales, centros de especialidades, centros de salud ... ), humanos (profesionales sanitarios y no sanitarios) y organizativos (gerencia y dirección de área ... ) para que se puedan satisfacer todas las necesidades básicas de salud de la población. Sólo en los casos en los que los pacientes requieran una atención muy sofisticada y costosa serán derivados a cualquier otra área que la posea.

Como habrás podido observar, en cada Área de Salud se atiende a una gran cantidad de personas. Para que esta labor pueda llevarse a cabo de forma eficaz cada Área de Salud se divide a su vez en Zonas Básicas de Salud (ZBS). En éstas, a través de los Centros de Salud, se atenderá a una población comprendida entre 5.00025.000 habitantes. Como norma general, aunque hay excep ciones, cada Zona Básica de Salud poseerá un Centro de Salud y tendrá de referencia el hospital del área a la que pertenezca la zona.

Niveles de asistencia y tipos de prestaciones

Desde el punto de vista del usuario, ¿qué tipo de atención puede recibir? Distinguimos dos niveles de asistencia: Atención Primaria y Atención Especializada.

Atención primaria

Es la primera atención que presta el sistema sanitario a la población. Cuando acudimos por primera vez a un profesional para que nos resuelva un problema de salud estamos recibiendo atención primaria. Es por eso que a estos profesionales se les denomina Médicos de Cabecera o Médicos de Familia.

¿A dónde se dirige el enfermo?. Irá, en primer lugar, a su Centro de Salud correspondiente, que es donde se presta la asisten cia primaria. ¿Qué profesionales trabajan en los centros de salud?. Pues aquí trabaja el Equipo de Atención Primaria constituido por personal sanitario y no sanitario.

El equipo de atención primaria debe trabajar coordinada mente para que la población se encuentre perfectamente aten dida. En aquellos casos en los que al enfermo ya no se le pueda prestar la atención adecuada en el Centro de Salud, será remitido al siguiente nivel de atención: a los centros de especiali dades o al hospital de referencia.

Pero ¿qué funciones realizan los Equipos de Atención Primaria en los Centros de Salud?. Tengamos en cuenta que en los centros de atención primaria están trabajando profesionales que tienen, sobre todo, una visión integral del enfermo (o al menos eso es lo que se espera) y, por tanto, no se limitan a “dar recetitas, repetir medicación y a casa”. Su trabajo es mucho más amplio:

  • Asisten a los individuos, a la familia y a la comunidad. Se puede llevar a cabo en régimen ambulatorio, en el domicilio o como urgencia. Es decir, observación, exploración y tratamiento del enfermo. Pero aquí no queda la cosa porque ésto ya se hacía antes de la reforma de la Sanidad. Así que sigamos.

  • Promocionan la salud y previenen las enfermedades. Acon sejan a los usuarios sobre las medidas que deben tomar para no enfermar o sobre las pautas a seguir para que una enfermedad sea más llevadera y/o no se cronifique. Estos consejos pueden darse individualmente en la consulta para un caso concreto o mediante charlas a la comunidad.

  • Rehabilitan y reinsertan socialmente. El equipo de atención primaria pone a disposición de los usuarios medios materiales y humanos para que los individuos puedan volver a formar parte de la comunidad en las mejores condiciones posibles. Por ejemplo: un exalcohólico al que nadie contrata para trabajar por su historia previa. Será atendido por el médico, el psicólogo y el asistente social con el fin de evitar que recaiga y conseguir que la comunidad reconozca su nuevo estado. Todo esto facilitará que encuentre un trabajo.

  • Realizan diagnósticos de salud de la zona. En realidad se trata de que desde los centros de salud se realicen estudios para averiguar qué factores son los que influyen negati vamente sobre su población. Por ejemplo: alto consumo de drogas en los jóvenes, aumento de la población obesa por malos hábitos alimenticios, malas condiciones higiénicas en las viviendas, etc. A partir de estos estudios se elaboran programas para intentar mejorar la salud de la zona.

  • Educan sanitariamente a la población. El personal del Equipo de Atención Primaria intentará educar al individuo cada vez que acuda a la consulta para que corrija sus malos hábitos. Pero no sólo se actúa de forma individual sino que también el personal podrá desplazarse a colegios, asociaciones de vecinos, asociaciones recreativas o deportivas, etc.

  • Imparten docencia. Los estudiantes de Medicina, de Enfer mería y de Cuidados Auxiliares de Enfermería pueden realizar para su formación prácticas en los centros de salud.

  • Evalúan las actividades realizadas. Cada cierto tiempo los equipos de atención primaria realizan una revisión de las actividades desarrolladas durante un período concreto (normalmente 1 año) y analizan los resultados obtenidos. Esto es fundamental para poder mejorar la asistencia a la población, modificar prioridades, etc.

Con esta forma de trabajar se pretende llegar a lo más profundo de la situación y resolver los problemas individuales y colectivos desde su base. Pero hay veces que el Equipo de Atención Primaria es incapaz de resolver determinados problemas por falta de medios materiales o bien porque los problemas son tan específicos que se necesita la participación de otros especialistas. Por eso se han creado los llamados Equipos de Apoyo. Como su propio nombre indica se trata de un conjunto de profesionales que ayudan o apoyan al Equipo de Atención Primaria. Los Equipos de Apoyo pueden estar trabajando en el centro de salud o en otro edificio estratégicamente situado de tal forma que pueden apoyar a varios centros de salud a la vez.

Atención especializada

Este tipo de atención se presta en los hospitales y en los centros de especialidades. En los hospitales existen servicios de especialida des que atenderán a las poblaciones del área de salud correspondien tes. Pero no sólo se presta atención especializada en ellos sino que también hay puntos de atención cercanos a las poblaciones, son los centros de especialidades que aunque no se encuentran dentro del edificio del hospital, dependen de él.

Durante la década de los 60 y primeros años de los 70 se crearon en España una considerable cantidad de hospitales. Poco a poco fueron adquiriendo importancia porque las grandes aportaciones económicas hicieron posible la adquisición de nuevas tecnologías, de afamados profesionales, etc. Con todas estas circunstancias los hospitales llegaron a convertirse en centros en los que, supuestamente, “todo se podía solucionar” y “todo se podía aprender” por disponer de tecnología avanzada. Inconvenientes: la excesiva centralización de la asistencia sanitaria en los hospitales y una desmedida separación entre la medicina de cabecera y la hospitalaria. Solución: se replanteó la política sanitaria. Ya no había tanto dinero para invertir y hacía falta abaratar los costes sanitarios. Los hospitales tuvieron que “cambiar el chip” y orientarse hacia formas de atención que siendo más baratas, más sencillas y más descentralizadas siguieran mante niendo o aumentando la calidad asistencial.

Actualmente los hospitales tienen tres funciones principales:

  1. Función asistencial. Es la conocida por todos: atender a las personas en las consultas, mientras están hospitalizadas, cuando acuden a realizarse pruebas complementarias, etc. No debemos perder de vista que la función asistencial hospitalaria también debería ser integral, de modo que se engloben tareas tan importantes como la prevención, la rehabilitación, la aten ción psicológica, la educación sanitaria y la asistencia social.

  2. Función docente. Se imparte conocimientos a futuros médi cos, futuros DUEs y especialistas y también se realiza una formación continuada del personal que allí trabaja. Nosotros como estudiantes podemos realizar la Formación en Centros de Trabajo (FCT) en los hospitales.

  3. Función investigadora. Se realiza investigación clínica. Por ejemplo, se ensayan nuevos métodos de diagnóstico y trata miento, se investigan brotes o epidemias, se planifican estrate gias sanitarias para mejorar los costes, etc.

Organigrama de un hospital

Está regulado en el Real Decreto 521/1987. Desde 1987 el hospital está dirigido por un Gerente al que se le exige:

  • Tenga conocimientos específicos en el área de gestión de empresas.

  • Que si es un médico no pueda compatibilizar la tarea asistencial con la gerencia.

El Gerente tiene como subordinados inmediatos al Director Médico, al Director de Enfermería y al Director de Gestión.

La División de Gestión y Servicios Generales se llama de Servicios Generales porque a ella están adscritas Áreas, Servicios y Unidades “utilizadas por todos”. Por ejemplo, el área de obras y mantenimiento es para todos: para las plantas de hospitalización, para las consultas, para todos los aparatos e instrumentos (electrocardiógrafos, grifos, tomas de oxígeno), para los quirófanos, etc.

Los Servicios y Unidades de cada Área pueden variar de un hospital a otro, pero hay algunas Áreas que tienen la misma organiza ción en casi todos los hospitales. Por ejemplo, el Área de Medicina, la de Cirugía y la de Servicios Generales de la División Médica.

La División Médica es aquella que atiende de forma directa a los pacientes. Cuando la atención no requiere cirugía la realiza el Área de Medicina. Cuando la atención requiere cirugía la prestará el Área de Cirugía. El Área de Servicios Generales apoya a las otras dos áreas (médica y quirúrgica).

Esquema de los tipos de prestaciones

El Sistema Nacional de Salud garantiza una gran cantidad de prestaciones a cargo de los fondos públicos. Estas se han ido introduciendo poco a poco a lo largo de los últimos años (Real Decreto 63/1995 de 20 de enero). Todas las comunidades autóno mas están obligadas a facilitar estas prestaciones. En aquellos casos en los que la comunidad decida prestar otras más, tendrá que ser a cargo de sus propios recursos económicos. A continuación esquematizamos las prestaciones obligatorias para que puedas hacerte una idea general de ellas:

  • En Atención Primaria:

    • Asistencia (domiciliaria, ambulatoria, normal, urgente).

    • Programas de salud dirigidos a grupos:

      • Mujer (embarazo, parto, cáncer de mama ... ).

      • Infancia (vacunaciones, educación sanitaria, aten ción bucodental ... ).

      • Hipertensión arterial.

      • Tabaquismo.

      • Consulta joven.

  • En Atención Especializada:

    • Asistencia (ambulatoria, hospitalización, urgencias tras haber pasado por atención primaria).

    • Hemoterapia.

    • Diagnostico por imagen.

    • Radioterapia.

    • Trasplantes.

    • Tratamiento de infertilidad.

    • Diagnostico prenatal.

    • Litotricia renal.

    • Laboratorio.

    • Radiología intervencionista.

    • Planificación familiar.

  • Prestaciones farmacéuticas:

    • Medicación hospitalaria y en consultas.

    • Medicación extrahospitalaria con tique moderador (receta). No pagan los pensionistas.

  • Prestaciones complementarias:

    • Ortoprotésicas (prótesis, vehículos para inválidos ... ).

    • Transporte sanitario urgente o por imposibilidad física.

    • Oxigenoterapia domiciliaria.

    • Tratamientos dietoterápicos muy complejos.

  • Otros:

    • Información al enfermo y a los familiares.

    • Certificados oficiales referentes a su estado de salud.

    • Historia clínica o datos contenidos en ella.

El Real Decreto especifica también aquellas actividades, aten ciones o servicios que quedan excluidos (por ejemplo, quedan excluidas la odontología reparadora y las gafas).

Algunas instituciones privadas (hospitales, laboratorios, centros de diagnóstico por imagen, etc.) mantienen conciertos con la sanidad pública y prestan sus servicios a un precio convenido.