Documentación sanitaria

Introducción

La documentación clínica (“papeles”) es un invento tan antiguo como la medicina, pero este tipo de documento no tenía una validez legal o jurídica pues eran simples notas escritas que han servido para mejorar el conocimiento médico. En el pasado el “documento clínico” más utilizado era el cerebro del médico.

Éste conocía suficientemente a sus enfermos como para recor dar sus males y sus tratamientos cada vez que asistían a su consulta. Pero todo cambia. A medida que se han presentado problemas (enfermos que están en desacuerdo con la atención que se les presta, sanitarios que han visto en entredicho su profesionalidad ... ) se ha ido imponiendo la necesidad de tener una prueba objetiva a la que se pueda recurrir en el momento en que se necesite.

Estos “papeles” no sólo han servido para que tanto los sanitarios como los usuarios tengan “las espaldas cubiertas” sino que, además, gracias a ellos se ha avanzado bastante en el conocimiento de las enfermedades. Piensa que al estar “todo escrito” en cualquier mo mento se puede recordar fidedignamente cómo fue la evolución de un paciente con un determinado tratamiento y compararlo con otros.

La documentación clínica es todo documento en el que se refleja la atención directa al enfermo, tanto cuando está ingresado como cuando se le presta asistencia en atención primaria. Cuando se asiste a un paciente son muchos “los papeles” que se rellenan (petición de pruebas complementarias, derivación a especialistas, pautas de tratamiento ... ). Para que el trabajo sea eficaz y seguro todos estos papeles deben estar archivados en una carpeta. La carpeta es la historia clínica.

Documentación clínica

Este importantísimo documento ha tenido muchas definiciones. Nosotros vamos a exponer la que consideramos más clara y com pleta. La historia clínica es el registro escrito de todos los datos sociales (personales, laborales, familiares ... ), preventivos ( hábitos, vacunaciones ... ) y asistenciales (enfermedades atendidas y su seguimiento) de un paciente. “La historia clínica es el documento en el que se refleja toda la historia sanitaria de una persona”.

Los datos se obtienen de forma directa o indirecta y deben estar al día para poder realizar el seguimiento sanitario del paciente.

Tipos de historia clínica

Teniendo en cuenta el lugar donde se atiende al paciente y el modo en el que se recoge la información podemos distinguir dos tipos:

  1. H.C. Cronológica. Es la utilizada en Atención Primaria. Aquí la historia consiste en unas hojas en las que se recogen los datos del enfermo y se va escribiendo todo lo que le ocurre cada vez que acude a consulta o es atendido en su domicilio. Las hojas se van archivando en la carpeta de manera ordenada y cronoló gica.

  2. H.C. Episódica. Es la utilizada en Atención Hospitalaria. Su formato es mucho más estructurado y existen varios modelos de hojas para recoger distintas informaciones. Cada vez que un paciente es atendido se le abre una nueva historia clínica.

Hasta este momento hemos señalado únicamente las caracte rísticas principales de cada uno de los tipos. Más adelante, cuando profundicemos en ellos, podremos comprobar que existen más diferencias.

Objetivos de la historia clínica

Se podría pensar que la historia clínica es un conjunto de “papeles” en los que queda registrado el seguimiento de un paciente mientras presenta un problema y que una vez se ha solucionado pierde todo su valor. Nada más lejos de la realidad. La historia clínica persigue una serie de objetivos muy importantes:

  1. Asistencial. La historia garantiza que exista una buena cali dad asistencial. Que las cosas queden registradas es muy importante porque ayudará al médico a hacer un buen segui miento. Además, cuando por alguna circunstancia sea otro sanitario el que atienda al paciente podrá, previa lectura de la historia, conocer la situación del paciente y continuar con la resolución de su problema de forma adecuada.

  2. Investigador. Las historias clínicas archivadas sirven como base para realizar estudios sobre el comportamiento y la evolución general de las enfermedades y la reacción ante los tratamientos aplicados. Por ejemplo, en un hospital se lleva poniendo en práctica una nueva técnica quirúrgica en los últimos tres años. El servicio de cirugía tiene la impresión de que “va bien”, pero en medicina “no valen las impresiones” y hay que comprobar con datos reales la conveniencia de la nueva intervención. ¿Cuántos pacientes se intervinieron? ¿Cuál fue la dura ción media del postoperatorio? ¿Se ha reducido la estancia hospitalaria con respecto a otras técnicas? Si fue así, ¿en cuantos días se redujo? ¿Cuál fue la complicación más fre cuente?... Como verás, haciendo un minucioso estudio de todas las historias clínicas se pueden sacar conclusiones importantes. Sería imposible obtener alguna conclusión si no existieran las historias clínicas.

  3. Docente. Las historias clínicas sirven de apoyo para la enseñanza. En las facultades y escuelas de enfermería se utilizan los datos de la historia clínica para poner ejemplos de situaciones reales. Ni que decir tiene que esta información es confidencial y forma parte del se creto profesional al que también están obligados los estudiantes. Además los estudiantes, previa autoriza ción, pueden hacer uso de los archivos de historias clínicas para realizar pequeños trabajos de investigación.

  4. Administrativo. La gestión de un centro sanitario no es fácil. La historia clínica aportará muchos datos para una buena gestión y planificación de los recursos. Supongamos un centro de salud en el que trabajan, entre otros profesionales, seis médicos (cuatro en la mañana y dos en la tarde). El Servicio de Salud de esa comunidad autónoma ha realizado un estudio de la actividad asistencial en el último año. Se obtuvieron los siguientes resultados: 1) Un médico de la mañana tiene un gasto farmacéutico que es cuatro veces mayor al de sus colegas del mismo turno. 2) Los cuatro médicos de la mañana asisten al mismo nú mero global de pacientes que los dos médicos de la tarde. Para sacarle el máximo partido al dinero público que financia la asistencia sanitaria es necesario que se haga un estudio más detallado de los casos atendidos por el médico ”derrochador”. A lo mejor no es que derroche, sino que sus pacientes necesitaban esas medicaciones. ¿De dónde se sa cará la información para el estudio? Pues ni más ni menos que de las historias clínicas. Parece ser que los habitantes de esta zona de salud acuden a consulta por la tarde. Queda claro que es conveniente que uno o dos médicos del turno de mañana pasen al de tarde.

  5. Jurídico legal. Fijémonos que el único documento que demuestra la relación entre sanitarios y pacientes es la historia clínica. A partir de ella el juez junto con el médico forense podrán conocer si el enfermo tenía o no necesidad de un tratamiento, si el tratamiento pautado fue el correcto, si su problema sanitario fue reconocido, si los cuidados de enfermería fueron los adecuados, etc. En definitiva, tanto los sanitarios como los pacientes tenemos como respaldo legal la historia clínica (“para lo bueno y para lo malo, aunque no sea una boda”). La historia clínica es un medio imprescindible para esclarecer los hechos.

  6. Evaluación de la calidad asistencial. ¿Recuerdas que al estudiar las úlceras por presión comentamos que el hecho de que los pacientes con largas estancias hospitalarias no se ulceren dice mucho de la calidad de los cuidados de enferme ría? Haciendo uso de las historias clínicas de los pacientes con estancias hospitalarias prolongadas e investigando en ellas cuántos se han ulcerado y cuantos no, podemos deducir la calidad asistencial prestada. Ésto es sólo un ejemplo. Evidente mente, no sólo se estudian las úlceras sino otros muchos aspectos (alimentación, estancia media, grado de satisfacción de los usuarios, tiempo de espera para una intervención ... ).

Requisitos básicos de una historia clínica

Hasta hace unos años cada institución sanitaria elaboraba y diseñaba su propio modelo de historia clínica. Ésto en ocasiones originaba problemas o conducía a errores porque a veces las historias clínicas pasan de unas instituciones a otras y el que los modelos no fueran iguales creaba dudas de interpretación. Además, para realizar estudios entre varios hospitales o instituciones resultaba engorroso manejar los distintos modelos. Por estas razones se han establecido normas para unificar los documentos que forman parte de la historia clínica.

La O.M.S. ha establecido unos mínimos de calidad. A partir de los criterios dados por la O.M.S. se han elaborado modelos de historias clínicas estándar. En general, podemos decir que una buena historia clínica es aquella que cumple los siguientes requisitos:

  • Que esté identificada claramente la persona a la que se refiere la historia (enfermo).

  • Que sea legible (letra clara) e inteligible (que cualquier profesional pueda entender lo que se expone en ella). Se aconseja escribir frases cor tas y claras.

  • Que los sanitarios que realicen cualquier tipo de anotación en la historia clínica se identifiquen en ella.

  • Que los datos que se pongan sean concisos, organizados y fiables. Esta condición facilita que, sin pérdida de información, la lectura sea rápida.

  • Que los papeles que lleva la carpeta de historia clínica no vayan colocados “de cualquier forma”. Cada institución esta blece un orden.

  • Que cada documento esté normalizado, es decir, con un formato diseñado específicamente para la información que se quiere plasmar. Por ejemplo, las constantes vitales se anotan en una hoja distinta a la de tratamiento.

La historia clínica es un documento muy importante. Entre otras cosas debe ser perfectamente legible, estarán identificados el paciente y el personal sanitario y los datos han de ser concisos, organizados y fiables.

La mayoría de las anotaciones las realizan los médicos y los DUEs. Los TCAEs registraremos nuestras actuaciones y cuidados en las “hojas de enfermería” de la historia clínica. Por ejemplo, la hoja de constantes vitales es una de esas “hojas de enfermería”. Para cumplir los requisitos antes expuestos vamos a señalar una serie de recomen daciones:

  • No pierdas de vista que tú también eres un sanitario y si el enfermo presenta una denuncia a la institución puedes verte implicado. Es difícil recordar los cuidados que prestaste en ese momento. ¡Te será más fácil recordarlo si anotaste en la historia clínica todas tus intervenciones y las incidencias si las hubo!

  • Escribe con letra y números claros. Evita las tachaduras por que dan la sensación de duda o de prestar poca atención a lo que se está haciendo. Ten en cuenta que algo que no se puede leer bien es información que se pierde.

  • Lo que tengas que anotar procura hacerlo lo más rápidamente posible, de este modo es improbable que olvides cuestiones importantes. No es buena práctica hacer todo el trabajo y al final del turno rellenar las hojas.

  • Las faltas de ortografía no son delito legal pero dicen muy poco en nuestro favor. Si tienes dudas no tengas vergüenza en preguntar.

  • Usa frases cortas y claras. Escribe los hechos y no tus impresio nes personales. Utiliza correctamente la terminología que cono ces. Ejemplo: “el paciente orinó 3 litros en 24 horas” es correcto, pero lo es más si anotamos: “diuresis 3 litros”.

  • No olvides que en muchos casos es muy importante registrar la hora en la que realizamos el cuidado, determi namos una constante u observamos un problema. El día tiene 24 horas y es mejor referirse a ellas de 1 a 24 porque así queda claro que las 13 horas es la una del mediodía y no de la madrugada.

  • Anota todo aquello que consideres importante, identifícate en la anotación. No permitas que otras personas te presionen para omitir o cambiar información que no se ajuste a la realidad.

  • Piensa siempre que tu profesionalidad y seguridad pasan por la veracidad.

  • Utiliza solo aquellas abreviaturas internacionalmente aceptadas o aquellas que la institución ha recomendado. Las abreviaturas de invención propia sólo las entiende quien las escribe.

Documentos obligatorios en una historia clínica hospitalaria (Atención Especializada)

La historia clínica puede tener una cantidad de documentos variable, pero debe existir una historia clínica estándar para toda la comunidad autónoma. Se está de acuerdo en que no puede existir una historia sin un mínimo de documentos. Esto son:

  • Hoja de admisión.

  • Hoja de anamnesis.

  • Hoja de exploración física.

  • Hoja de evolución.

  • Hoja de informes de laboratorio y exploraciones especia les.

  • Hoja de órdenes de tratamiento.

  • Informe de alta.

  • Hoja de autorización especial.

  • Hoja de observaciones de enfermería.

  • Gráfico de controles.

  • Informe quirúrgico.

  • Informe de autopsia.

  • Hoja de autorización de ingreso.

El documento principal de toda historia clínica es el informe de alta. Su estructura está regulada por un Decreto del Ministerio de Sanidad.

La historia clínica en Atención Primaria

En atención primaria la historia clínica es diferente. Ya dijimos que es una historia cronológica. Aquí se van anotando los problemas que presenta el enfermo cada vez que acude a consulta y los consejos dados para promocionar la salud y prevenir la enfermedad.

La historia clínica de cada paciente es única a lo largo de toda su vida.

Métodos de circulación de la información

Imagina un enfermo, tendrá hojas de ingreso de urgencias, de evolución de urgencias, de ingreso de planta, de evolución de planta, informes de pruebas complementarias realizadas en lugares distintos a la planta en la que está ingresado, etc. Multiplica los papeles (ocho como poco) de este enfermo por las camas de hospitalización de la institución (500 en un hospital me diano). Pues 4.000 papeles circulan diariamente y eso, sin tener en cuenta las consultas externas.

Imaginemos que perdemos el informe del resultado de una biopsia hepática. El extravío de este documento hará que el paciente tenga que reali zarse una nueva biopsia con todo lo que supone esto para el paciente y, además, se ampliará su estancia hospitalaria y se aumentará el gasto sanitario por una negligencia. Por eso cada institución debe tener métodos seguros y eficaces para una correcta circulación de la información:

  • El de toda la vida: nosotros mismos. Cogemos el papel en cuestión y lo llevamos al lugar al que hay que trasladarlo. ¿Qué debemos tener en cuenta? Que esté correctamente cumpli mentado “para no perder el viaje” y asegurarnos de que lo entregamos en el lugar de destino correcto y a la personal adecuada. Esto, que parece tan sencillo, a veces se pasa por alto y dejamos la información abandonada sobre una mesa sin entregarla en mano.

  • Algunas instituciones tienen medios mecánicos como tubos neumáticos. Se trata de tuberías que conectan las distintas dependencias del hospital. Por ellas se puede introducir la documentación e incluso muestras de pruebas complementa rias. Un sistema de circulación de aire permite que lo que enviemos llegue al destino deseado.

  • Las redes informáticas de comunicación (correo electrónico, Internet ... ) permiten trasladar la información de uno a otro lugar. ¡Ojo!: estas redes deben preservar el principio de confi dencialidad. De hecho, a las historias clínicas de los archivos sólo puede acceder el personal que trabaja en él mediante claves secretas personales .

Servicio de admisión y de documentación clínica (SADC)

Estos dos servicios son “jóvenes” y aún hoy están en un proceso de implantación, por lo que todavía carecen de normativa. Sin embargo, según el Real Decreto 521/1987 sobre organización y funcionamiento de los hospitales del INSALUD y de acuerdo con el organigrama hospitalario tratado en la unidad de trabajo 1 podemos decir que:

  • El Servicio de Admisión forma parte del Área de Admisión, Recepción e Información. El área está adscrita directamente a la Gerencia.

  • El servicio de Documentación Clínica forma parte del Área de Documentación y Archivo. El área está adscrita a la División Médica.

Aunque la labor de este servicio sea mayoritariamente administrativa, aquí trabaja personal sanitario (médicos, DUEs, TAEs, técnicos superiores en documenta ción sanitaria) y personal no sanitarios (técnicos de gestión y auxilia res administrativos).

El Servicio de Admisión y Documentación Clínica (SADC) en realidad forma dos servicios, uno de ellos adscrito directamente a la Gerencia y, el otro, a la División Médica.

Objetivos del SADC

  1. Facilitar las tareas asistenciales. Este servicio apoya a todos los servicios y departamentos para que se cumplan las normas de funcionamiento impuestas por la institución. Ejemplo: el servicio tiene una información privilegiada pues sabe en cada momento cuántas camas libres hay, dónde están, la cantidad de personas que en un momento determinado están en urgencias esperando a ser ingresadas, el número de sanitarios por cada planta, etc.

  2. Gestionar todos los procesos administrativos y de acceso al Sistema Sanitario. Ejemplo: este servicio es el encargado de suministrar una copia de la historia clínica cuando el pa ciente la solicita y también tramita todo “el papeleo” necesario para el ingreso o el alta de un enfermo.

  3. Organizar las actividades asistenciales de modo que no aumente excesivamente el gasto hospitalario. Ejemplo: una buena programación de las intervenciones quirúrgicas permi tirá sacar el máximo partido a los quirófanos. El que todos los quirófanos estén siempre funcionando y no queden “parados” disminuirá considerablemente la estancia media hospitalaria porque así los pacientes no tendrán que pasar días ingresados mientras esperan a ser intervenidos.

  4. Obtener datos como son: actividades desarrolladas, resultado de las enfermedades atendidas, demandas de los usuarios, calidad asistencial, etc. Ejemplo: ya comentamos que este servicio tiene muchísima información. Haciendo estudios sobre ella puede llegarse a conocer si la calidad asistencial en el año pasado fue mejor o peor que en el anterior.

Servicio de admisión

Suele estar ubicado en la planta de acceso al hospital, de tal forma que los pacientes pueden llegar a él con facilidad. Funciones:

  1. Atención a usuarios. Se proporciona a éstos toda la informa ción necesaria para que el acceso a la institución sanitaria sea lo más sencilla posible.

  2. Registro. Se registran los enfermos que van a ser atendidos y también las actividades asistenciales que se realizan.

  3. Autorización de ingresos y altas. No vale sólo con que el médico autorice el ingreso del enfermo, sino que éste debe ser corroborado por la Admisión que es quien conoce la disponibili dad de camas.

  4. Gestión de camas. La Admisión asigna cama a los enfermos en función de la importancia de las enfermedades y de la situación del paciente.

  5. Coordinación con otras instituciones sanitarias. Esta tarea es muy importante porque permite derivar enfermos a otros centros cuando las condiciones lo requieran.

  6. Gestión de la lista de espera. Se llama a los pacientes por riguroso orden de la lista. La lista se confecciona teniendo en cuenta la gravedad y premura del tratamiento.

  7. Cita previa para consulta y servicios centrales. Con esta medida se intenta disminuir el tiempo de espera del paciente en las consultas.

  8. Ayuda en la programación de quirófanos. La Admisión debe conocer con suficiente antelación la programación de los servi cios quirúrgicos. A partir de ella localiza a los enfermos para permitirles que realicen las pruebas preoperatorias, reservar la cama hospitalaria y confirmar que todos los servicios implicados estén avisados (cirujanos, anestesistas ... ).

Servicio de documentación clínica

El archivo de historias clínicas suele estar situado en la planta más baja del centro sanitario. Esto es así debido a que el suelo tiene que soportar un gran peso (miles y miles de papeles y radiografías). Debemos imagi nar una zona llena de estanterías metálicas ocupadas por carpetas de historias clínicas. Como es de esperar, dado el carácter altamente inflamable del material almacenado, el archivo requiere unas rigurosas medidas de seguridad contra incendios. Funciones:

  1. Recoger, seleccionar, revisar y ordenar todos los datos médicoasistenciales de cada paciente. Cuando el paciente es dado de alta su carpeta de historia clínica pasará al archivo. Aquí se comprueba que no falta ningún papel, que están orde nados y debidamente cumplimentados. Si no está correcta mente cumplimentada y ordenada, el archivo informará a la unidad correspondiente para que subsane el error. Una vez comprobado, se archiva la historia.

  2. Custodiar las historias clínicas. El responsable de la historia clínica es el archivo. No sólo de las que están archivadas, sino también de las que se encuentran circulando por motivos asis tenciales, de investigación o de docencia.

  3. Controlar préstamos y devoluciones. El archivo debe saber en todo momento el lugar y persona que tiene la documentación clínica prestada.

  4. Reproducir informes. Si por alguna circunstancia el médico, el paciente, el juez ... necesita datos (informe de alta, informe de algunas pruebas complementarias, etc.), siempre y cuando esté autorizado, el archivo dará una copia de los datos.

  5. Custodias especiales. Cuando una documentación clínica está sometida a trámites judiciales el original se lacra y guarda, por lo general, en una caja fuerte y se deja una copia para uso habitual del archivo.

En la actualidad no hay una norma jurídica que obligue a las instituciones a guardar la documentación clínica durante años. Cada institución elabora sus propias normas.

Lo ideal sería conservar indefinidamente todas las histo rias clínicas. Recuerda que pueden utilizarse para la investi gación y la docencia así que, aunque el paciente lleve falle cido 25 años y no exista ningún proceso judicial abierto, su historia sigue teniendo un gran valor. Pero el espacio disponi ble se va quedando pequeño y además, las historias que tienen poco movimiento van haciendo más engorroso el tra bajo cotidiano del archivo.

Para resolver estos problemas se han creado los archivos de pasivos. Las historias pasivas, como su propio nombre indica, son las que “no se mueven”. Cada institución tiene sus normas pero, en general, se estima que es aquella que no se ha consultado en 10 años, bien porque goza de una estupenda salud (¡muchísimas felicidades!) o bien porque ha fallecido (nuestro más sentido pésame). Estas historias pasivas se suelen miniaturizar (microfilmado) lo que hace que su archivo ocupe mucho menos espacio. Ahora bien, el archivo de pasivos también irá creciendo.

En algunas instituciones sanitarias pasados 25 años del fallecimiento de un enfermo se destruye su historia clínica por necesidades de espacio. Aunque esto pueda parecernos improce dente lo cierto es que, de momento, no hay leyes que lo regulen.

El crecimiento en número y volumen de las historias clínicas ha llevado a la falta de espacio en los hospitales para poder archivarlas. Esto ha conducido a que se tomen mediadas al res pecto. Una de ellas ha sido la de contratar empresas privadas que se encargan de la custodia y conservación de los documentos.

El que las empresas privadas gestionen el manejo y custodia de las historias clínicas parece una buena solu ción pero esta idea también tiene grandes detractores entre el personal sanitario y los pacientes, pues estiman que el hecho de que este tipo de información circule “por manos privadas” pone en peligro la confidencialidad e intimidad de los pacientes.

La historia clínica es propiedad del paciente. Éste la delega en usufructo a la institución sanitaria. La institución debe asegurar su custodia, conservación y garantizar la confidencialidad. La violación de la confidencialidad es delito.

Lo normal es tener informatizados los datos principales de cada historia. Algunos de esos datos son el diagnóstico, las intervenciones quirúrgicas y las compli caciones si las hubiera.

Trabajando en equipo junto con el personal de archivo existen unos profesionales conocidos por “codificadores” (médicos y técnicos con formación especial en documentación sanitaria). Cada historia clínica antes de archivarse pasa por estos profesionales que introdu cen en el ordenador los datos principales. Cada diagnóstico, acto quirúrgico y complicación se introduce por medio de un código. Es decir, no se escribe apendicitis aguda con perforación, sino 540.0. Ni se escribe apendicectomía, sino 47.0.

De este modo cuando el hospital quiere hacer el estudio de las apendicectomías realizadas, al introducir en el ordenador el código 47.0 sabrá en cuestión de segundos la cantidad total, el nombre y el número de historia clínica de cada una de ellas.

Cada hospital no puede tener sus propios códigos porque es necesario hacer comparaciones entre distintos hospitales del mismo país o de otros países. Por eso existen sistemas interna cionales de codificación. El más utilizado se llama CIE (Clasificación Internacional de Enfermedades). Se trata de una especie de gran lista que indica cuál es el código para cada cosa. Como el listado de códigos postales, que indica qué código tiene una determinada calle.

A partir de 1993 se estableció la obligatoriedad de la codificación en todos los Hospitales Públicos.

Documentación no clínica

En nuestro trabajo diario no sólo realizamos actividades rela cionadas directamente con la atención a los enfermos, sino que también desarrollamos otras actividades administrativas (petición de material, control de almacén, mantenimiento de material ... ) que son tan importantes como las primeras. Este tipo de actividades también utiliza documentos que es necesario saber cumplimentar adecuadamente.

La documentación no clínica tiene su importancia y, al igual que en la clínica, hemos de tener siempre en cuenta que:

  • Cada hoja tendrá su formato correspondiente. Por ejem plo, los pedidos al almacén no se pueden hacer en cualquier papel.

  • Hemos de cerciorarnos de que las hojas han sido firmadas por la persona responsable. Esto evitará errores y aho rrará tiempo.

  • Todas las hojas deben estar perfectamente cumplimenta das.

  • Si escribes en las hojas, recuerda: letra clara, legible y sin tachaduras.