02. Proceso enfermero

Qué es el proceso enfermero?

El proceso enfermero es un método sistemático y organizado para brindar cuidados eficaces y eficientes para el logro de objetivos.

Es una herramienta de trabajo de Enfermería.

El éxito de los cuidados se mide por:

  • Eficiencia del paciente
  • Satisfacción del paciente
  • Progreso del paciente
Según Marriner (1983), el proceso de enfermería es la aplicación de la resolución científica de problemas a los cuidados de Enfermería.

Para Griffit (1986), el proceso de enfermería es un instrumento para evaluar la eficacia de la intervención.

Conforme a Carpenito (1989), el proceso de enfermería es el instrumento empleado para realizar la interacción mutua entre la enfermera, el cliente y la familia y para identificar los objetivos de salud, las energías y limitaciones del cliente y los recursos disponibles para conseguir el estado óptimo de salud.

Para Alfaro (1988), el proceso de enfermería es un método sistemático y organizado para administrar cuidados de enfermería.

Objetivos de los cuidados de Enfermería:

  • Promover, mantener, o restaurar la salud, o, en el caso de enfermedades terminales, lograr una muerte tranquila.
  • Permitir a las personas manejar sus propios cuidados de salud.
  • Proporcionar unos cuidados de calidad a un coste efectivo.
  • Buscar formas de mejorar la satisfacción mediante los cuidados de salud.
El proceso enfermero

Paso 1. Valoración: reunir y examinar la información (datos) para definir el estado de salud del paciente y describir sus capacidades y problemas.

  • Recogida de datos
  • Organización y análisis
  • Primeras impresiones
Paso 2. Diagnóstico: juicio clínico sobre la respuesta del individuo, familia o comunidad a problemas de salud. Se trata de determinar las capacidades y los problemas de salud reales y potenciales. Independientes o de colaboración.

Paso 3. Planificación: se trata de desarrollar un plan de acción:

  • Determinar las prioridades
  • Establecer los resultados esperados
  • Decidir las intervenciones de enfermería
  • Registrar el plan de cuidados
Paso 4. Ejecución: puesta en marcha del plan de acción.
  • Realizar las intervenciones y actividades.
  • Valorar el estado actual de salud del paciente.
  • Comunicar y anotar.

Paso 5. Evaluación: verificar si el plan ha sido eficaz. Aunque se coloca al final del proceso enfermero, es una parte integral de cada fase y se realiza continuamente.

Si se logran los resultados => Nuevo PC

Si no se logran los resultados => Revisión PC

Ventajas del proceso enfermero

Para los enfermeros:

  • Ayuda a conseguir la autonomía como profesionales.
  • Favorece la investigación.
  • Posibilita una comunicación efectiva entre profesionales.
Para los pacientes:
  • Mayor participación en la toma de decisiones sobre su propia salud.
  • Favorece la continuidad en los cuidados.
  • Mejora la calidad en la prestación de cuidados, considerando al sujeto desde su totalidad e individualidad.
Los planes de cuidados pueden ser:
  • Individualizado
  • Estandarizado
  • Estandarizado individualizable

Descripción y análisis de la etapa de valoración

La Valoración es un método sistemático de recogida de datos que consiste en la apreciación del sujeto, familia o comunidad, con la finalidad de identificar las necesidades potenciales o reales de la salud (Griffin).

La Valoración es un proceso continuado que la enfermera realiza en cada una de las etapas del PAE (Kozier, 1995).

La Valoración es el primer paso de la identificación del problema, cuando se reúne la información para formarse una idea clara del estado de salud del cliente (...), para comprender los problemas y tomar las decisiones sobre el plan de cuidados (Alfaro, 1988).

Tipos de valoración:

  • Valoración general: inicio de los cuidados
    • Necesidades y problemas más comunes
    • Dependen del marco de referencia enfermero
    • Incluye:
      • Datos personales
      • Constantes vitales
      • Alergias y medicación
      • Patrones funcionales de salud
  • Valoración focalizada
  • Valoración urgente, al cabo de un tiempo, ...
Proceso de valoración:
  1. Valoración inicial
    • Recogida de datos
    • Organización y análisis
  2. Posibles diagnósticos
    • Según análisis inicial
    • Guían la siguiente fase
  3. Valoración focalizada
    • Recogida y análisis de datos focalizados
    • Confirmación DdE
  4. Diagnóstico enfermero
    • Priorización DdE

Fases de la valoración

Fases de la valoración:
  1. Recogida de datos
  2. Validación de los datos
  3. Organización de los datos
  4. Identificación de patrones/comprobación de las primeras impresiones
  5. Informe y registro de los datos

Recogida de datos

Características de los datos

Los datos recogidos deberán ser:

  • Completos y multifocales
  • Validados por varias fuentes
  • Recogidos con instrumentos adecuados
  • Ser objetivos, no juzgados
  • Recogidos en formato sistemático
  • Reflejar información actualizada
  • Registrados y comunicados adecuadamente

Fuentes y métodos para reunir datos

La fuente primaria es el propio paciente, principal fuente de información.

Fuentes secundarias:

  • Familia
  • Registros de enfermería
  • Registros médicos
  • Consultas verbales/escritas
  • Registros de los estudios diagnósticos
Métodos de recogida de datos:
  • Observación: los cinco sentidos
  • Entrevista: dirigida/no dirigida
  • Exploración física:
    • Inspección, palpación y auscultación.
    • Por sistemas; por aparatos; por patrones funcionales de salud...
  • Consulta de documentos: historia clínica, pruebas diagnósticas, etc.
Según Berman y Snyder (2013), el método de observación incluye:
  • Vista:
    • Características de la persona: expresión facial, mirada, postura, comportamiento, etc.
    • Signos y síntomas de enfermedad: signos de dolor, color y lesiones en la piel, etc.
  • Olfato:
    • Higiene del paciente o algunos fenómenos con posible origen patológico: orina, quemadura, mal aliento, etc.
  • Tacto:
    • Por palpación de distintas zonas del cuerpo: temperatura y humedad de la piel, fuerza muscular, frecuencia y ritmo cardiaco, lesiones, etc.
  • Oído:
    • Palabras del paciente: entonación de la voz, suspiros, quejas, etc.
    • Reconocer emociones.
Guía para la valoración física:
  • Promover la comunicación
  • Respetar la intimidad
  • No fiarse de la memoria
  • Elegir un método organizado (para evitar las omisiones u olvidos):
    • Por sistemas
    • De la cabeza a los pies
  • Inspección, auscultación, palpación, percusión
  • Pruebas diagnósticas y de laboratorio
Características de la entrevista en enfermería:
  • El enfermero debe observar, escuchar y preguntar.
  • Se debe asegurar la intimidad
  • Se ha de transmitir una actitud positiva
  • Se ha de reducir la ansiedad
La entrevista en enfermería incluye establecer una relación de confianza, escuchar, preguntar y observar.

Requisitos para establecer relación de confianza con el paciente:

  • Organización: entrevista dirigida
  • Planificar el tiempo: duración y momento
  • Asegurar la intimidad: lugar
  • Presentarse y explicar su propósito
  • Llamar al paciente por su nombre
  • Atención al comportamiento no verbal: distancia, postura, expresión facial, etc.
  • Guardar las preguntas personales para cuando se conozca mejor a la persona.
  • Evitar prejuicios

Cómo escuchar? En la entrevista debemos emplear la escucha activa, paráfrasis, clarificación y reconducción, que consiste en:

  • Actitud empática
  • Emplear expresiones complementarias (que el paciente se sienta escuchado)
  • Prestar atención tanto a las palabras como a los sentimientos
  • Aclarar con la persona cuando el lenguaje corporal es contradictorio con el verbal
  • Dejar acabar las frases
  • Mostrarse paciente ante los bloqueos (animar a seguir)
  • Evitar las interrupciones
  • Permitir pausas en la conversación
Cómo formular preguntas? Preguntar en primer lugar por el problema principal, la causa de la consulta.

Tipos de preguntas:

  • Abiertas, exploratorias, de reflexión
  • Cerradas
  • Dirigidas
Cómo observar?
  • Usar los sentidos
  • Fijarse en el aspecto general
  • Observar el lenguaje corporal
  • Respetar diferencias culturales
Cómo acabar la entrevista?
  • Pedir a la persona que resuma sus principales preocupaciones
  • Preguntar si tiene dudas o quiere añadir algo más
  • Ofrecerse como apoyo
  • Explicar cuidados habituales
  • Acabar de manera positiva
Errores comunes de comunicación:
  • Usar técnicas de comunicación con las que usted se siente cómoda sin observar la respuesta (exceso de confianza, contacto físico, ...)
  • Usar el nombre de pila sin permiso
  • Emplear nombres cariñosos
  • Hablar con lenguaje infantil (barriguita)
  • Usar terminología médica con personas que la desconocen
  • Interrumpir frases por impaciencia
  • Hacer otras cosas mientras el paciente habla
Patrón estándar de comunicación:
  • Centrado en la tarea
  • Negación de los sentimientos y emociones
  • Escasez de tiempo dedicado
  • Despersonalizar la relación
    • Hablar más que el paciente
    • No abordar temas psicosociales
    • Preguntas cerradas
    • Respuestas simples o de huida

Validación de los datos

La validación de los datos consiste en verificar la información obtenida.

Organización de los datos

Una primera organización de los datos consiste en clasificarlos en datos subjetivos y datos objetivos.

Los datos subjetivos son los que el paciente dice, la percepción, pensamientos, sentimientos u opiniones del paciente.

Los datos objetivos son los que enfermería observa del examen físico y las pruebas diagnósticas.

Agrupación de datos

Maslow estableció una agrupación de datos según necesidades:

  • Datos concernientes a las necesidades fisiológicas (alimento, líquido, oxígeno, eliminación, calor, bienestar físico)
  • Datos sobre la seguridad y protección (física y psicológica)
  • Datos sobre necesidades afectivas y de pertenencia (familia, amigos)
  • Necesidad de autoestima (autonomía, independencia)
  • Necesidad de autorrealización (conseguir objetivos)
Henderson estableció otra agrupación de datos según necesidades:
  1. Respirar normalmente
  2. Alimentarse e hidratarse
  3. Eliminar por todas las vías corporales
  4. Moverse y mantener posturas adecuadas
  5. Dormir y descansar
  6. Escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse
  7. Mantener la temperatura corporal
  8. Mantener la higiene y la integridad de la piel
  9. Evitar peligros ambientales y lesionar a otras personas
  10. Comunicarse con los demás para expresar emociones, temores, ...
  11. Vivir de acuerdo con los propios valores
  12. Ocuparse en algo que tenga un sentido de realización personal
  13. Participar en actividades recreativas
  14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad
Gordon estableció una agrupación de datos según patrones funcionales:
  • Patrón de percepción manejo de la salud
  • Patrón nutricional-metabólico
  • Patrón eliminación
  • Patrón actividad-ejercicio
  • Patrón cognitivo-perceptual
  • Patrón reposo-sueño
  • Patrón autoimagen-autoconcepto
  • Patrón rol-relaciones
  • Patrón sexualidad reproducción
  • Patrón afrontamiento-tolerancia al estrés
  • Patrón valores-creencias

Identificación de patrones

La identificación de patrones trata de determinar qué es relevante y qué no lo es, comparar información con conocimientos y averiguar por qué o cómo se inició el problema.

Informes y anotaciones

Se debe informar:

  • De todo lo que pueda ser anormal
  • Tan pronto como sea posible
  • Comprobar que se dispone de toda la información
Se debe anotar:
  • Todo lo que se informe
  • Breve
  • Objetivo
  • Evitar connotaciones negativas

Descripción y análisis de la etapa de diagnóstico

Definiciones de diagnóstico de enfermería en NANDA-I (2015):

  • Juicio clínico en relación con la respuesta humana a afecciones de salud/procesos vitales, o una vulnerabilidad para esa respuesta, de un individuo, familia, grupo o comunidad.
  • El diagnóstico enfermero proporciona las bases para la selección de las intervenciones enfermeras para la consecución de los resultados sobre los cuales la enfermera tiene responsabilidad.
Para llegar al Diagnóstico de Enfermería (DdE) es necesaria una valoración enfermera.

En DdE nos referimos a problemas que pueden tratarse con intervenciones independientes de Enfermería.

Los problemas interdependientes o de colaboración son problemas de salud reales o potenciales en los que el usuario requiere que la enfermera realice por él las actividades de tratamiento y control prescritas por otro profesional, generalmente el médico (Luis Rodrigo, 1998).

Se trata de problemas que requieren tratamiento por más de una disciplina (enfermería, medicina, fisioterapeuta, psicólogo, ...).

Diferencias entre Diagnóstico Enfermero y Diagnóstico Médico

Diagnóstico Enfermero:

  • Describe respuestas ante una situación de salud o proceso vital.
  • Puede variar según cambia la respuesta.
  • Guía los cuidados de Enfermería.
  • Puede aplicarse a cualquier cambio o alteración que experimente el cliente.
  • Se aplica al paciente y su familia.
Diagnóstico Médico:
  • Describe una situación patológica o de enfermedad.
  • Es invariable durante todo el proceso de enfermedad.
  • Guía la práctica médica y delega funciones.
  • Sólo es aplicable en situaciones de enfermedad o alteración.
  • Hace referencia solo al paciente.

Responsabilidades enfermeras ante un DdE:

Se deben identificar los signos, síntomas y factores de riesgo.

Detección temprana de los problemas reales y potenciales.

Inicio de un plan general para prevenir, corregir o controlar los problemas.

Enfermería es la gestora principal del problema.

Responsabilidades enfermeras ante un Diagnóstico Médico:

Identificar los factores de riesgo, anticipando las complicaciones potenciales.

Controlar al paciente para detectar e informar pronto de los signos y síntomas de complicaciones potenciales o cambios en la situación.

Iniciar las acciones dentro del dominio enfermero o minimizar los problemas y sus complicaciones potenciales.

Poner en práctica las órdenes médicas.

Proceso diagnóstico

Para diferenciar entre DdE similares surgen las siguientes cuestiones:

  • Mismo dominio y clase?
  • Mismo foco diagnóstico?
  • Específico?
  • Causa otro DdE?
Fases del proceso diagnóstico:
  1. Fase de análisis
    • Clasificación y priorización de problemas
    • Características definitorias identificativas
  2. Fase de síntesis
    • Elección de la etiqueta diagnóstica
    • Etiología o factor relacionado
  3. Fase de enunciado, comprobación y registro
    • Diagnóstico de Promoción de Salud: Etiqueta + manifestaciones
    • Diagnóstico en el problema (Sdr): Etiqueta + Factor relacionado + manifestaciones
    • Diagnóstico de Riesgo: Etiqueta + Factores de riesgo
Tipos de DdE:
  • Diagnóstico focalizado en el problema
    • Los datos indican la existencia de un problema. Ejemplos:
      • "Deterioro de la integridad cutánea"
      • "Síndrome de estrés del traslado"
  • Diagnóstico de riesgo
    • Los datos indican una debilidad. Ejemplo:
      • "Riesgo de lesión"
  • Diagnóstico de promoción de salud
    • Los datos indican una fortaleza. Ejemplo:
      • "Disposición para mejorar el rol parental"

Componentes de un diagnóstico

DdE focalizado en el problema:

  • ETIQUETA: Proporciona un nombre al diagnóstico
  • DEFINICIÓN: Descripción clara y precisa del diagnóstico
  • CARACTERÍSTICA DEFINITORIA: Signo o síntoma
  • FACTOR RELACIONADO: Causa o factor etiológico
  • POBLACIÓN DE RIESGO: Grupos susceptibles
  • CONDICIONES ASOCIADAS: Diagnósticos, procedimientos y tratamientos médicos.
DdE de riesgo:
  • ETIQUETA: Proporciona un nombre al diagnóstico
  • DEFINICIÓN: Descripción clara y precisa del diganóstico
  • FACTOR DE RIESGO: Factores que aumenta la vulnerabilidad
DdE de promoción de salud:
  • ETIQUETA: Proporciona un nombre al diagnóstico
  • DEFINICIÓN: Descripción clara y precisa del diagnóstico
  • CARACTERÍSTICA DEFINITORIA: Signo o síntoma

Redacción del diagnóstico

DdE focalizado en el problema: Etiqueta rc factor relacionado mx características definitorias.

DdE de riesgo: Etiqueta mx factor de riesgo.

DdE de promoción de salud: Etiqueta mx características definitorias.

donde mx significa "manifestado por" y rc significa "relacionado con".

Ejemplos:

  • Lactancia materna ineficaz rc déficit de conocimientos y ansiedad, mx arqueamiento y llanto del lactante.
  • Riesgo de intoxicación mx manejo de productos químicos.
  • Disposición para mejorar la nutrición mx expresión de deseos de mejorarla.
  • Síndrome de estrés del traslado rc estilo de afrontamiento pasivo mx ansiedad y dependencia.

Enunciado diagnóstico

Los enunciados diagnósticos deben dirigir las intervenciones enfermeras:

  • Correcto: Riesgo de limpieza ineficaz de vías aéreas mx secreciones abundantes y espesas y dificultad para expectorar.
  • Incorrecto: Riesgo de limpieza ineficaz de vías aéreas mx neumonía.
No enunciar diagnósticos de forma que supongan incriminación legal:
  • Correcto: Riesgo de lesión mx confusión y desorientación.
  • Incorrecto: Riesgo de lesión mx falta de barandillas en la cama.
Los enunciados diagnósticos deben estar centrados en la respuesta de la persona a los problemas y no emplear terminología médica para formular el diagnóstico de enfermería:
  • Correcto: Trastorno de la imagen corporal rc procedimiento quirúrgico mx ...
  • Incorrecto: Mastectomía rc cáncer de mama.
Se debe evitar formular dos problemas en el mismo diagnóstico:
  • Correcto: Temor rc desconocimiento de los procedimientos diagnósticos mx ... Dolor rc procedimientos diagnósticos mx ...
  • Incorrecto: Temor y dolor rc los procedimientos diagnósticos mx ...
No invertir el orden de los componentes:
  • Correcto: Trastorno del patrón de sueño rc inmovilización mx ...
  • Incorrecto: Inmovilización rc alteración del patrón de sueño mx ...

10 pasos para diagnosticar problemas de salud

  1. Empezar por pedir a la persona que identifique sus tres principales problemas o preocupaciones.
  2. Asegurarse que la valoración es completa y correcta (sistemática y global).
  3. Determinar el funcionamiento normal, deteriorado, en riesgo de deterioro y realizar una lista de problemas reales y potenciales que se sospechen.
  4. Ante la sospecha de un problema, buscar otras manifestaciones que lo confirmen (evidenciarlo).
  5. Incluir y excluir problemas buscando fallos en nuestro proceso de pensamiento (ej. No hay infección puesto que no hay fiebre, pero se ha estado administrado Paracetamol... ).
  6. Nombrar los problemas con las etiquetas que mejor se ajusten a las claves de la valoración (características definitorias).
  7. Determinar las causas del problema.
  8. Si se identifican factores de riesgo de un problema, pero no tiene evidencias (signos y síntomas), enunciar como problema de riesgo.
  9. Compartir los diagnósticos con la persona que requiere los cuidados y comprobar que le parecen apropiados (debe formar parte del plan de cuidados).
  10. Preguntar a la persona si hay algo más que deberían incluir como problema y, si es así, añadirlo al plan.

Cómo evitar errores diagnósticos

Tiempo suficiente para la recogida completa y exacta de los datos de valoración.

Cualificación y apoyo. Comprobación externa.

Validar las evidencias de alteración encontradas.

Comprobar la congruencia del diagnóstico con la situación de salud del cliente.

Evitar sesgos y juicios de valor.

Considerar la posibilidad de error.

Identificar la causa del problema.

Elegir la etiqueta con el menor grado de abstracción.

Informar al cliente de los problemas identificados.

Redacción de problemas de colaboración

CP: terminología médica + secundaria a etiología

CP: hemorragia s/a tratamiento con fibrinolíticos

Descripción y análisis de la etapa de planificación

El proceso enfermero de 6 etapas

La planificación implica el desarrollo de estrategias diseñadas para reforzar las respuestas saludables del sujeto o evitar, reducir o corregir las respuestas insanas (S. Iyer).

La planificación es un proceso continuado; es el momento (etapa) en el que se determinará cómo prestar atención de enfermería de forma organizada, individualizada y orientada por objetivos (R. Alfaro).

Pasos de la planificación:

  1. Priorización de DdE
  2. Establecimiento de los resultados esperados: resultado, indicadores, escala, y PB/PD
  3. Determinación de las intervenciones de enfermería: intervenciones y actividades.
  4. Documentación del plan de cuidados.
Fijación de prioridades:
  • Qué problemas necesitan atención inmediata?
  • Qué problemas tienen soluciones sencillas?
  • Qué problemas deben derivarse a otro profesional?
  • Qué problemas deben anotarse en el plan de cuidados?
Se puede priorizar en función de:
  • La importancia vital del problema encontrado.
  • La jerarquización de las necesidades básicas (Maslow).
  • La prioridad que les da el usuario.
  • Los planes de tratamiento médico.
  • Los recursos de enfermería.
  • El interés particular del programa que se ofrezca por razones preestablecidas. Ejemplo: priorizar problemas rc lactancia materna.
Recuerda tener en cuenta:
  • Percepción de prioridades del paciente.
  • Comprensión (del paciente) de la situación general.
  • Estado general de salud.
  • Duración esperada de la estancia (alta).
  • Los planes de cuidados estandarizados o guías

Principios básicos para fijar prioridades: necesidades de Maslow

Prioridad 1: Problemas que amenazan la vida (necesidades fisiológicas).

Prioridad 2: Problemas que interfieren la seguridad y protección (peligros ambientales, miedo).

Prioridad 3: Problemas que interfieren con el amor y la pertenencia (aislamiento, duelo).

Prioridad 4: Problemas que interfieren con la autoestima (incapacidad para realizar, mutilación).

Prioridad 5: Problemas que interfieren con la capacidad para lograr los objetivos personales (conflicto de decisiones, sufrimiento espiritual).

Establecimiento de los resultados esperados

Se entiende por resultado: "Estado, conducta o percepción de una persona, familia o comunidad, medido a lo largo de un continuo, en respuesta a una intervención o intervenciones enfermera/s". (NOC, 2014).

Los resultados esperados son los instrumentos de medición del plan de cuidados: definen conductas evaluables que pueden demostrar que se ha corregido, disminuido o prevenido el problema (DdE).

Dirigen las intervenciones y guían los cuidados. Los resultados esperados también son factores de motivación.

Los resultados deben dirigirse a la primera parte del diagnóstico: etiqueta diagnóstica o nombre del problema.

Los resultados deben estar centrados en la persona/paciente.

Deben ser breves y claros.

Deben ser comprobables y medibles.

Ajustarse a la realidad.

Decididos conjuntamente con la persona, si es posible.

Establecer un término de tiempo.

Diferencias entre resultados esperados y objetivos

Resultados esperados:

  • Lenguaje estandarizado y adaptado al formato electrónico.
  • Medibles (grados).
  • Ejemplo: 0200 Ambular
    • 020003 Camina a paso lento
    • 020005 Camina a paso rápido
    • 020006 Sube escaleras
    • Escala del 1 al 5
Objetivos:
  • Adaptados a la persona
  • Se cumplen o no
  • Más difíciles de evaluar y comparar
  • Ejemplo:
    • La persona caminará 10 minutos por el pasillo de la sala, a paso lento y con el apoyo de su familiar, el segundo día después de la intervención.
    • La persona caminará a paso rápido el día del alta.
    • Al mes de la operación la persona sube escaleras.
Redacción de los objetivos:
  • SUJETO: Persona que realiza la acción
  • VERBO: Acciones que se realizan para lograr el resultado, verbo mensurable
  • CONDICIÓN: Circunstancias que acompañan a las acciones
  • CRITERIO: En qué medida, cuánto...
  • MOMENTO ESPECÍFICO: Tiempo

Uso de los resultados esperados

Selección de resultados:

  • Dirigidos al problema
  • Buscar en la taxonomía:
    • Dominio -- clase -- resultado.
    • Resultados sugeridos por DdE.
    • Seleccionar 4-7 indicadores por cada resultado.
Medición de resultados:
  • Comparado con una persona sana
    • Puntuación basal
    • Puntuación diana
    • Puntuación real
Actualización taxonomía NOC 6ª edición:
  • 7 dominios
  • 34 clases
  • 540 resultados
  • 13 escalas de medición

Determinación de las intervenciones de enfermería

Se entiende por intervención "Cualquier tratamiento, basado en el criterio y conocimiento clínico, que realiza un profesional de la enfermería para mejorar los resultados del paciente" (NIC, 2014).

Las intervenciones de enfermería (IE) consisten en acciones para:

  • Controlar el estado de salud
  • Prevenir, resolver o controlar un problema
  • Ayudar a realizar las actividades de la vida diaria
  • Promover la máxima salud e independencia.
Las intervenciones de enfermería van dirigidas a la etiología del problema o los factores de riesgo. Ejemplo:
  • Estilo de vida sedentario rc desconocimiento de los beneficios de la actividad física mx baja forma física.
  • ¿Intervenciones?
Si no es posible, dirigidas a las manifestaciones (mx). Ejemplo:
  • Deterioro de la movilidad física rc contractura articular mx dificultad para girarse en la cama.
  • ¿Intervenciones?

Las intervenciones de enfermería van dirigidas a la persona, familia o comunidad.

Las IE pueden ser de tratamiento de la enfermedad, prevención y promoción de la salud.

Las IE inciden en la esfera fisiológica, psicológica y social.

Las IE pueden ser de cuidados directos o de cuidados indirectos.

Las IE pueden ser interdependientes o de colaboración, o independientes.

Para la elección de las intervenciones hay que tener en cuenta:

  • El DdE y los resultados esperados
  • El acuerdo del paciente
  • Investigación sobre la intervención
    • Coste-beneficio
    • Interferencia con otros tratamientos
    • Recursos materiales y personales
    • Capacidades del paciente, etc.
  • Capacidad del profesional de enfermería
Actualización NIC 7ª edición:
  • Intervenciones: 565

Documentación del plan de cuidados

Objetivos:

  • Facilita la comunicación entre profesionales
  • Dirigir los cuidados y la documentación
  • Proporcionar un registro escrito
Cada plan incluye:
  1. Breve perfil del paciente
  2. Objetivo para el alta
  3. Problemas más importantes del paciente (para separar los cuidados estándar de los específicos de ese paciente)
  4. Resultados esperados
  5. Órdenes para las intervenciones
  6. Un espacio para comentarios de evaluación

Descripción y análisis de la etapa de ejecución

Según Iyer y Taptich, la ejecución del plan, independientemente del escenario donde se cumpla, comprende tres subetapas:

  1. Preparación
    • Dar y recibir el cambio de turno
    • Establecimiento de prioridades diarias
    • Valoración y revaloración
  2. Intervención
    • Consideraciones previas
    • Realización de las intervenciones
    • Evaluación del trabajo diario
  3. Registro
    • Registros
    • Actualización del PC

Preparación

Dar y recibir el cambio de turno

Para dar y recibir el cambio de turno debemos:

  • Llegar preparada y a tiempo
  • Prevenir la desorganización
  • Recibir un informe real y relevante (para evitar olvidos, importante registro básico estándar = hoja de trabajo impresa).
Informe de turnos: relevo de enfermería (NIC 7690), del Manual de Procedimientos de Consellería de Sanitat:

El relevo de enfermería es el intercambio de información escrita y oral esencial de cuidados de pacientes con otro personal de cuidados al cambiar el turno.

Objetivo: Garantizar la calidad y continuidad de los cuidados de enfermería.

Material: Registros de enfermería.

Procedimiento:

  • Revisar los datos demográficos pertinentes incluyendo nombres, edades y números de habitación.
  • Resumir lo importante del historial de salud pasado.
  • Identificar los diagnósticos médicos y de cuidados clave y los resueltos, si procede.
  • Presentar la información centrándose en datos recientes e importantes necesarios para el personal que asume la responsabilidad de los cuidados.
  • Describir el régimen de tratamiento, incluyendo la dieta, terapia líquida, medicamentos y ejercicios.
  • Identificar pruebas de laboratorio y diagnósticas que deban realizarse en las próximas 24 horas.
  • Describir los datos del estado de salud, incluyendo signos vitales y los signos y síntomas presentes durante el turno.
  • Describir las intervenciones de enfermería llevadas a cabo.
  • Describir la respuesta del paciente/familia a las intervenciones de enfermería.
  • Resumir los progresos.
  • Resumir los planes de alta, si procede.

Requisitos del Informe de cambio de turno:

  • Emplear una guía escrita o impresa (hojas estándar de trabajo)
  • Comenzar por la información básica: nombre, habitación, edad, fecha de ingreso, médico, diagnósticos.
  • Utilizar el PAE para describir un problema (informe ordenado)
  • Ser específico: evitar términos imprecisos o que puedan confundir
  • Describir todos los tratamientos médicos invasivos: SNG y vía intravenosa periférica
  • Señalar los hallazgos anormales (signos y síntomas extras): ej. "sibilancias respiratorias y tos no productiva".
  • Remarcar las variaciones de la rutina o el protocolo: ej. "no lleva medicación preoperatoria".
Modelos de informe de cambio de turno

Establecimiento de prioridades diarias

  1. Revisar las anotaciones Médicas y de Enfermería.
  2. Verificar los problemas reseñados en el cambio de turno
  3. Identificar los problemas urgentes
  4. Hacer un listado de los problemas
  5. Determinar las intervenciones que se deben realizar para resolver o prevenir los problemas identificados
  6. Identificar qué puede hacer el paciente por sí mismo, la familia, qué se puede delegar y qué debe hacer la enfermera.
  7. Hacer una hoja personal de trabajo detallada.

Valoración y revaloración

Cada vez que se realice una intervención, valorar si aún es la apropiada:

  • Valorar antes
  • Valorar durante (controlar la respuesta)
  • Valorar después (comprobar resultados)

Intervención

Preparación para actuar:

  • Ronda inicial de pacientes
  • Prevenir los efectos secundarios y complicaciones
  • Preparar los recursos necesarios
  • Reducir el estrés del paciente (diálogo, asesorar,...)
  • Implicar al paciente y a la familia (que pregunten, sugieran, ...)
  • IMP: cualificación para llevar a cabo los cuidados

Realización de las intervenciones:

  • Llevar a cabo una actividad para alguien
  • Ayudar a las personas a desarrollar una actividad por sí mismas
  • Supervisar a la persona mientras la realiza (correcciones)
  • Enseñar a las personas sobre sus cuidados de salud
  • Asesorar en la utilización de los recursos de salud adecuados
  • Control para detectar potenciales complicaciones/problemas
Evaluación continuada. Evaluar el progreso diario:
  • Cómo responde cada uno de los pacientes a los cuidados de enfermería y qué debería hacer de forma distinta?
  • Cómo resulta mi turno y cómo podría mejorarlo?
Preguntas para evaluar tu trabajo diario:
  • Cómo ha transcurrido el día en general?
  • He hecho todo lo que tenía que hacer?
  • He sido capaz de establecer bien las prioridades?
  • He sido organizado?
  • He identificado bien los problemas interdependientes como los DdE del paciente?
  • Debería cambiar en algo?
  • Podría haber hecho más o intento hacer demasiado?
  • Necesito aprender algunas habilidades que desconozco?
  • Debería actualizar mis conocimientos en algún área?

Registro

Mediante el registro se comunican los cuidados. Favorece la continuidad.

Ayuda a identificar patrones de respuesta y cambios en el estado del paciente: individualizan la atención.

El registro también proporciona bases para la evaluación, la investigación y la mejora en la calidad de los cuidados.

El registro crea un documento legal que sirve de validación para las compañías de seguros (si no está escrito, no está hecho).

Protocolo de Consellería

  • Valoración en las primeras 24 horas tras el ingreso.
  • Analizar DdE y otros problemas para planificar los cuidados.
  • Informe de alta basado en metodología enfermera.

Otras normas:

  • Ley 44/2002 documentación clínica:
    • Contenido mínimo de la historia clínica: evolución y planificación de los cuidados, cuidados, gráfico de constantes.
  • RD 1093/2010 informes clínicos del Sistema Nacional de Salud:
    • Modelo de valoración y datos destacables, DdE NANDA, NOC y NIC (literal)
Registros básicos:
  • Valoración
  • Gráfica de constantes
  • Hoja de evolución
  • Hoja de medicación
  • Plan de cuidados
  • Informe de alta de enfermería

Modelo de hoja de constantes

Modelo de hoja de evolución

Normas básicas para los registros:
  • Evitar anotar lo mismo en dos documentos diferentes
  • Objetividad
  • Precisión y exactitud: usar lenguaje estandarizado (NANDA, NOC, NIC)
  • Legibilidad y claridad
  • Simultaneidad
Registro de evolución:
  • Narrativo
  • SOAPIE
    • S: Subjetivos (datos)
    • O: Objetivos (datos)
    • A: Análisis de datos (interpretación)
    • P: Plan de actuación (planificación)
    • I: Intervención
    • E: Evaluación
  • DAR
    • D: Datos subjetivos y objetivos
    • A: Acción (intervención)
    • R: Respuesta (evaluación
Modelo de hoja de administración de medicamentos

Modelo de hoja de intervención
Modelo de Informe de continuidad de cuidados

Descripción y análisis de la etapa de evaluación

El objetivo de la Evaluación es la calidad de los cuidados y de la atención de enfermería. Evaluar es comparar.

Es el momento en que la enfermera compara los resultados obtenidos de sus actuaciones con los resultados esperados que había formulado durante la planificación.

Es una condición absoluta de la calidad de los cuidados (Phaneuf, 1993).

Es un proceso concluyente y terminal (Kozier, 1995).

Evaluación en cada etapa del proceso enfermero

  1. Valoración
    • Validación de datos respecto de su significado
    • Ayuda a ver si faltan datos y hay que volver a valorar algún aspecto.
  2. Diagnóstico
    • Corrección en la elección de la etiqueta diagnóstica
    • Si faltan datos -> valoración
    • Si los datos son suficientes -> planificación
  3. Planificación
    • El PC se ajusta a los estándares
    • el PC se ajusta a la condición particular del paciente
  4. Ejecución
    • Evaluación por parte de enfermería: conocimientos, habilidades y esfuerzos.
    • Evaluación por parte del paciente: grado de satisfacción
Algunas cuestiones:
  • ¿Las intervenciones han sido realistas y apropiadas para esa persona?
  • ¿Se han realizado según la planificación?
  • ¿Se han realizado los cambios apropiados a los problemas nuevos?
  • Opinión del paciente
  • ¿Qué factores han dificultado el progreso?
  • ¿Cuáles lo han facilitado?

Evaluación de resultados

Cuándo evaluar los resultados:

  • Depende del RE: en una semana, 15 días, un mes, ...
  • Siempre hay que valorar antes de aplicar los cuidados (PB)
  • Se evaluará en todos los casos antes del alta
Cómo evaluar los resultados:
  • Evaluación global del resultado
    • Necesita experiencia en el uso de NOC
    • Se pierde información
  • Evaluación en base a los indicadores
    • No se puede hacer puntuación media o suma ponderada
    • Tener en cuenta la puntuación en los indicadores, la frecuencia de las puntuaciones y la consistencia de las puntuaciones en los indicadores.
  • Los indicadores sobre percepciones, los tiene que evaluar el mismo paciente.
Pasos para evaluar los resultados:
  1. Determinar el estado actual de salud
  2. Revisar la lista de resultados esperados y los datos observables
  3. Comprobar lo que el paciente ha conseguido con este plan
  4. Tener en cuenta la conducta del paciente con respecto al plan (se ha logrado todo, una parte o nada)
  5. Anotar los hallazgos importantes.
Resultados esperados y obtenidos:
  • Resultados logrados:
    • Si resolución del DdE, quitar del PC
    • Si se lograron fácilmente, revisar si se podían haber alcanzado en menos tiempo
  • Resultados no alcanzados:
    • Si se pueden alcanzar a corto plazo, mantener los cuidados.
    • Si no se pueden alcanzar a corto plazo, identificar obstáculos y revisar PC.
Para modificar el Plan:
  • Valorar estado general y si están registrados todos los problemas
  • Borrar los problemas resueltos
  • Fijar nuevas prioridades (si procede)
  • Modificar resultados esperados
  • Examinar y evaluar las intervenciones llevadas a cabo (si han sido sistemáticas, adecuadas, ha habido impedimentos...)
  • Fijar nuevas fechas para la reevaluación
Finalizar el Plan:
  • Han desaparecido los problemas que requieren cuidados enfermeros (aunque persistan los médicos = analíticas)
  • Determinar los cuidados de salud domiciliarios
  • Dar instrucciones verbales y escritas (dudas y habilidades, así como recursos sanitarios disponibles)
  • Alta de enfermería