03. Patrones funcionales de salud

Contenidos

  1. 1 PFS Percepción / Manejo-cuidado de la salud
    1. 1.1 Valoración individual
      1. 1.1.1 Entrevista
      2. 1.1.2 Escalas de valoración
      3. 1.1.3 Observación / exploración
      4. 1.1.4 Documentos / pruebas diagnósticas
    2. 1.2 Valoración familiar
      1. 1.2.1 Historia
      2. 1.2.2 Examen
    3. 1.3 Valoración comunitaria
    4. 1.4 Etiquetas diagnósticas
  2. 2 PFS Nutricional-metabólico
    1. 2.1 Valoración individual
      1. 2.1.1 Entrevista
      2. 2.1.2 Exploración
      3. 2.1.3 Temperatura
      4. 2.1.4 Escalas
      5. 2.1.5 Consulta de documentos
    2. 2.2 Valoración comunitaria
    3. 2.3 Diagnósticos de Enfermería
      1. 2.3.1 Dominio 11: Seguridad-protección
      2. 2.3.2 Nuevos DdE 18-20
  3. 3 PFS Eliminación
    1. 3.1 Valoración de la eliminación intestinal
      1. 3.1.1 Entrevista
      2. 3.1.2 Exploración/escalas
    2. 3.2 Diagnósticos de Enfermería
    3. 3.3 Eliminación urinaria
    4. 3.4 Valoración de la eliminación urinaria
      1. 3.4.1 Entrevistas/escalas
      2. 3.4.2 Exploración/pruebas
    5. 3.5 Diagnóstico de Enfermería
    6. 3.6 Programa de entrenamiento de la vejiga
  4. 4 PFS Actividad / Ejercicio
    1. 4.1 Alineación corporal y postura
    2. 4.2 Mecánica corporal. Equilibrio y respiración
    3. 4.3 Valoración
      1. 4.3.1 Entrevista
      2. 4.3.2 Exploración física
    4. 4.4 Diagnósticos
  5. 5 PFS Sueño-Descanso
    1. 5.1 Valoración
      1. 5.1.1 Entrevista
      2. 5.1.2 Observación
      3. 5.1.3 Escalas
      4. 5.1.4 Estudios diagnósticos
    2. 5.2 Diagnósticos de Enfermería
    3. 5.3 Higiene del sueño
  6. 6 PFS Cognitivo / Perceptivo
    1. 6.1 Trastornos que afectan a la percepción-cognición
    2. 6.2 Manifestaciones
    3. 6.3 Valoración
      1. 6.3.1 Entrevista
      2. 6.3.2 Observación
      3. 6.3.3 Escalas
    4. 6.4 Diagnósticos de Enfermería
  7. 7 PFS Autopercepción / Autoconcepto
    1. 7.1 Valoración
      1. 7.1.1 Entrevista
      2. 7.1.2 Observación-exploración
      3. 7.1.3 Escalas
    2. 7.2 Diagnósticos de enfermería
  8. 8 PFS Rol / Relaciones
    1. 8.1 Valoración
      1. 8.1.1 Entrevista
      2. 8.1.2 Escalas de valoración
    2. 8.2 Diagnósticos
  9. 9 PFS Sexualidad / Reproducción
    1. 9.1 Valoración
    2. 9.2 Diagnósticos de Enfermería
  10. 10 PFS Adaptación / Tolerancia la estrés
    1. 10.1 Valoración
      1. 10.1.1 Entrevista
      2. 10.1.2 Observación. Exploración física
      3. 10.1.3 Valoración comunitaria
    2. 10.2 Diagnósticos
  11. 11 PFS Valores / Creencias
    1. 11.1 Valoración
      1. 11.1.1 Entrevista
    2. 11.2 Diagnósticos de Enfermería
  12. 12 Dominios NANDA y PFS
Un patrón funcional de salud (PFS) es una configuración de comportamientos más o menos comunes a todas las personas, que contribuyen a su salud, calidad de vida y al logro de su potencial humano.

Los patrones funcionales de salud proporcionan un marco para la valoración con independencia de la edad, el nivel de cuidados o la patología.

Son una división artificial y estructurada del funcionamiento humano integrado, no deben ser entendidos de forma aislada.

Algunos patrones comparten información y ciertos datos pueden estar presentes en más de un patrón.

Ventajas:

  • Los PFS pueden ser utilizados independientemente del modelo enfermero.
  • Permiten la valoración individual, familiar o comunitaria.
  • A lo largo del ciclo vital de la persona.
  • En situaciones de salud o enfermedad.
  • Facilita la fase de diagnóstico enfermero al estar en el origen de la clasificación por dominios de la NANDA.
Patrones Funcionales de Salud (M. Gordon, 1987):
  1. Patrón Percepción / Manejo de la salud
  2. Patrón Nutricional-metabólico
  3. Patrón de Eliminación
  4. Patrón Actividad-Ejercicio
  5. Patrón Sueño-Descanso
  6. Patrón Cognitivo-Perceptivo
  7. Patrón Autopercepción / Autoconcepto
  8. Patrón Rol-Relaciones
  9. Patrón Sexualidad-Reproducción
  10. Patrón Afrontamiento-Tolerancia al estrés
  11. Patrón Valores-Creencias
Patrones funcionales:
  • Nivel óptimo de funcionamiento: salud y bienestar
  • Diagnóstico enfermero de promoción de salud
Patrones disfuncionales:
  • Problemas de salud
  • Diagnóstico enfermero de promoción de salud
  • Diagnóstico enfermero focalizado en el problema
  • Diagnóstico enfermero de riesgo
El enfermero recoge dos tipos de datos (patrones previos y patrones actuales) para mostrar que se ha producido un cambio.

Para poder entender el significado de un comportamiento diferente, se deben comparar el patrón histórico (basal) y el comportamiento actual.

PFS Percepción / Manejo-cuidado de la salud

Describe el patrón percibido por el paciente de su salud y bienestar, así como su modo de manejar la salud.

Incluye la percepción del estado de salud y la relevancia para las actividades actuales y futuras.

Las acciones de prevención del riesgo.

Actividades de promoción de la salud física y mental.

Las prescripciones médicas y de enfermería y el seguimiento de los cuidados y tratamientos.

Estilos de vida.

Dimensiones del estar sano:

  • Dimensión física
  • Dimensión emocional
  • Dimensión social
  • Dimensión intelectual
  • Dimensión laboral
  • Dimensión espiritual
El manejo-cuidado de la salud depende de experiencias previas, influencias socioculturales y del nivel de desarrollo.

Valoración individual

Características generales de la persona:

  • Higiene
  • Motivo de consulta y antecedentes personales.
Percepción del estado de salud actual

Expectativas personales

Conductas para cuidar la salud: hábitos saludables, uso de los servicios de salud, vacunas, autoexploración, automedicación.

Conocimientos necesarios para mantener la salud.

Seguimiento del tratamiento prescrito.

Hábitos tóxicos.

Entrevista

  • Cómo ha sido su salud en general? Valorar si su percepción es realista, pesimista, etc.
  • Tiene alguna alergia conocida? A qué?
  • Faltó algún día a su trabajo el año pasado?
  • Qué cosas realiza para mantenerse sano? (revisiones, autoexploraciones)
  • Qué actitudes o actividades que realiza cree que pueden perjudicar su salud? (alcohol, tabaco, dieta, sedentarismo, estrés, ...)
  • Ha sufrido accidentes...?
  • Le resulta cómodo o fácil seguir las recomendaciones enfermeras y/o médicas?
  • Qué perspectivas tiene sobre la situación actual? Cree que puede mejorar sus propios cuidados?

Escalas de valoración

  • SF-36
  • Cuestionario de salud general de Golberg
  • Adherencia al tratamiento: Morisky-Green, ...
  • Riesgo de caídas: Downton, Morse (hospital), Tinetti, ...
  • Tabaco: dependencia a la nicotina (Fagerstrom), motivación para dejar de fumar (Richmond).

Observación / exploración

  • Apariencia general de salud
  • Aspecto general (aseado / desaseado)
  • Mareos, inestabilidad
  • Presencia de dispositivos invasivos: catéter venoso, sonda vesical, etc.
  • Si procede, condiciones de la vivienda: higiene y seguridad.

Documentos / pruebas diagnósticas

  • Antecedentes familiares y personales
  • Ingresos hospitalarios e intervenciones quirúrgicas
  • Seguimiento de consultas, tratamientos, etc.
  • Accidentes
  • Analítica: defensas, alergias
  • Cartilla de vacunación

Valoración familiar

Historia

  • Cómo ha sido en general la salud de la familia?
  • Han tenido catarros en el último año? (Bajas laborales)
  • Qué actividades se realizan para mantenerse sanos?
  • Inmunizaciones?
  • Consumo de alcohol, tabaco...?
  • Frecuencia de controles o chequeos
  • Hay algo importante para la familia que podamos hacer?

Examen

  • Apariencia general de los miembros de la familia en el domicilio
  • Condiciones de la vivienda
  • Si procede: almacén de medicamentos, alfombras u otros obstáculos, estufas, enchufes, cunas, ...

Valoración comunitaria

  • En general: Cuál es el nivel de salud/bienestar de la población? (escala 1-5).
  • Existen patrones culturales arraigados que influyan en las prácticas de salud?
  • La población siente que tiene fácil acceso a los servicios sanitarios?
  • Existe alguna demanda para algún servicio particular de salud o algún programa de prevención?
  • La población tiene suficientes servicios de bomberos, policía, programas de seguridad?
  • Cifras de morbimortalidad e incapacidad (si procede por grupos de edad).
  • Cifras de accidentes.
  • Programas de promoción de salud o de prevención puestos en marcha (cifras de utilización).
  • Ratio de profesionales de salud por habitante.
  • Leyes que limiten la edad de consumo de alcohol.
  • Estadísticas de arresto por drogas, conducción etílica, por edades...

Etiquetas diagnósticas

  • Disposición para mejorar la gestión de la salud
  • Mantenimiento ineficaz de la salud
  • Gestión ineficaz de la salud
  • Protección ineficaz
  • Gestión ineficaz de la salud familiar
  • Salud deficiente de la comunidad
  • Riesgo de lesión
  • Riesgo de infección
  • Riesgo de intoxicación
  • Riesgo de traumatismo/caídas
En NANDA, dominio 11: seguridad/protección

PFS Nutricional-metabólico

Describe el patrón de consumo de alimentos y líquidos en relación con las necesidades metabólicas:

  • Horas de comida diarias.
  • Cantidad de alimentos y líquidos
  • Preferencias dietéticas
  • Suplementos dietéticos o vitamínicos
  • Intolerancia a alimentos

Hábitos y costumbres (horas de comida, tipos de alimentos, cantidad y calidad, preferencias, ...).

Incluye el patrón de alimentación del lactante.

Referencias a lesiones de la piel y capacidad de cicatrización (piel, mucosas, uñas, cabello, dientes).

Medida de la temperatura corporal.

Altura y peso: Índice de Masa Corporal (IMC) = peso (kg)/talla² (m)

Clasificación de la OMS del estado nutricional de acuerdo con el IMC (en adultos -20 a 60 años- estos valores son independientes de la edad y son para ambos sexos.

Vías para la alimentación:
  • Oral
  • Enteral: SNG, PEG
  • Parenteral: IV
Tipos de dieta (progresión de la dieta):
  • Dieta líquida: destinada a pacientes que tras un periodo de ayuno o bien tras una cirugía, no puede establecer una dieta completa. Esta compuesta por pequeñas cantidades de alimento, con texturas fluidas y alimentos de fácil digestión.
  • Dieta semiblanda: es una dieta de progresión, por lo que aumenta la consistencia, con las mismas indicaciones que la anterior.
  • Dieta blanda o blanda mecánica: sirve como progresión a la basal, por lo que posee una textura suave y de fácil masticación. No se aceptan vegetales crudos, cereales completos, fritos y guisos, las grasas están limitadas sobre todo las de origen animal.
  • Dieta basal o normal: es la dieta normal indicada a pacientes sin ninguna patología ni recomendación especial.
  • Otras dietas:
    • Dieta triturada: problemas de masticación y deglución.
    • Dietas según patología.
Regulación del volumen de líquidos
 Ingesta Pérdidas 
Líquidos orales: 1500ml Orina: 1400ml
Agua contenida en los alimentos: 700ml Heces: 200ml 
Agua procedente de la oxidación: 200ml Sudoración: 450ml 
  Respiración: 350ml
 Total: 2400ml Total: 2400ml 

Valoración individual

Objetivos de la valoración:

  • Recoger datos sobre el patrón típico de consumo de alimentos y líquido.
  • Preferencias, problemas percibidos y actitudes o acciones ya tomadas así como los resultados de las mismas.
  • Valorar necesidades metabólicas (incluye estado de la piel, cicatrización de heridas,...)

Entrevista

  • Revisar el modo de preparación de los alimentos, hábitos,... etc.
  • Apetito
  • Buena o mala cicatrización
  • Problemas dentales/mucosas

Exploración

  • Piel: prominencias óseas, lesiones, color, sequedad...
  • Mucosa oral
  • Dientes: higiene, oclusión, falta de piezas, prótesis, caries...
  • Peso y talla actuales
  • Índice de masa corporal (IMC)
  • Temperatura
  • Glucemia
  • Alimentación artificial: enteral/parenteral

Temperatura

Hipertermia: aumento de la temperatura por encima de lo normal: más de 40ºC.

Hipotermia: disminución de la temperatura por debajo de los normal.

Fiebre: aumento de la temperatura corporal por encima de lo normal a causa de una enfermedad o infección.

  • Fiebre moderada: entre 38º y 39ºC.
  • Fiebre alta: entre 39º y 40ºC.
Febrícula: elevación moderada y mantenida de la temperatura: 37-38ºC.

Escalas

  • Escala de Norton/Braden: riesgo de upp
  • Nutritional screening initiative: "conozca su salud nutricional".
  • Mini nuticional assessment (MNA).

Consulta de documentos

  • Analítica:
    • Glucemia y hemoglobina glicosilada
    • Perfil lipídico
  • Restricciones dietéticas

Valoración comunitaria

  • Nivel de nutrición de la población.
  • Patrones culturales que tienen influencia sobre la alimentación.
  • Normativas legales que inciden sobre la nutrición (mercados, etiquetado...)

Diagnósticos de Enfermería

  • Ingestión
    • Obesidad
    • Sobrepeso
    • Riesgo de sobrepeso
    • Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades
    • Deterioro de la deglución
    • LM ineficaz
    • Disposición para mejorar la nutrición
  • Metabolismo
    • Riesgo de nivel de glucemia inestable
    • Riesgo de ictericia neonatal
  • Hidratación
    • Riesgo de desequilibrio electrolítico
    • Riesgo de desequilibrio del volumen de líquidos
    • Exceso de volumen de líquidos
    • Déficit de volumen de líquidos
    • Riesgo de déficit del volumen de líquidos
    • Disposición para mejorar el equilibrio del volumen de líquidos.

Dominio 11: Seguridad-protección

  • Clase 2: Lesiones físicas
    • Deterioro de la integridad cutánea
    • (Riesgo) Deterioro de la integridad tisular
    • Riesgo de úlcera por presión
    • (Riesgo) Deterioro de la mucosa oral
  • Clase 6: Termorregulación
    • Hipertermia
    • Hipotermia
    • Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal
    • Termorregulación ineficaz

Nuevos DdE 18-20

  • Dinámica de alimentación ineficaz del lactante.
  • Dinámica de alimentación ineficaz del niño.
  • Dinámica de alimentación ineficaz del adolescente.
  • Riesgo de sdr de desequilibrio metabólico.

PFS Eliminación

Describe la capacidad real y percibida para eliminar los deshechos del organismo: renales, intestinales, respiración, piel, ostomías y drenajes.

Son los patrones de la función excretora: intestino, vejiga y piel.

Incluye el uso de rutinas o laxantes para la eliminación intestinal y ayudas para el control de la excreción:

  • Percepción del sujeto sobre regularidad de eliminación o excreción.
  • El uso sistemático de laxantes.
  • Alteraciones en la frecuencia, forma, cantidad y calidad.
  • Uso de dispositivos para la excreción (sondas, ostomía).
Para conservar el funcionamiento eficaz del organismo, este debe deshacerse de los productos de deshecho del catabolismo de los alimentos y de las células, por lo que la eliminación se convierte en patrón importante para la salud y el bienestar.

Valoración de la eliminación intestinal

Objetivo de la valoración:

  • Datos sobre regularidad y control de los patrones excretores.
  • Descripciones subjetivas del paciente y/o familiares.
  • Acciones llevadas a cabo como remedio.
  • Investigación de las muestras (aspecto, olor, cantidad,...)
  • Inspección de las prótesis (sondas, colectores, bolsas, etc).

Entrevista

  • Patrón de defecación: frecuencia y hora, cambios recientes...
  • Descripción de las heces y cambios recientes
  • Problemas de eliminación fecal: diarrea, estreñimiento, flatulencias, incontinencia...
  • Factores que influyen en la eliminación:
    • Rutinas, laxantes, enemas...
    • Dieta, líquidos
    • Ejercicio
    • Fármacos
    • Estrés
Factores que afectan a la defecación:
  • Dieta
  • Actividad
  • Factores psicológicos
  • Hábitos en la defecación
  • Fármacos
  • Procedimientos diagnósticos
  • Anestesia y cirugía
  • Cuadros patológicos
  • Dolor

Exploración/escalas

  • Características de las heces
  • Presencia de ostomías
  • Escala Bristol
Características de las heces
 CaracterísticasNormal Alteradas Probable causa 
 ColorMarrón Blanca, negras, rojas, verde Obstrucción biliar, hemorragia alta, infección intestinal 
 ConsistenciaFormada, semisólida Dura, seca, descompuesta Deshidratación, laxantes 
 Cantidadvariable Aumentada/disminuida Dieta (100-400 gr/día) 
 OlorNormal Acre Infección 
 Componentes Pus, sangre, moco, grasa, parásitos Infección, inflamación, hemorragia, malabsorción 

Diagnósticos de Enfermería

  • (Riesgo de) Estreñimiento
  • (Riesgo de) Estreñimiento funcional crónico
  • Estreñimiento subjetivo
  • Diarrea
    • Riesgo de déficit de volumen de líquidos relacionado con diarrea prolongada
    • Riesgo de deterioro de la integridad cutánea rc heces diarréicas
    • Disconfort rc eliminación incontrolable
  • Incontinencia fecal
  • (Riesgo) Motilidad gastrointestinal disfuncional

Eliminación urinaria

La micción es el proceso de vaciado de la vejiga urinaria. El reflejo de micción se estimula cuando la vejiga está llena. El control voluntario de la micción se puede ver alterado si lo están los nervios de la vejiga, uretra y SNC.

Órganos:

  • Riñones (equilibrio hídrico y acidobásico del organismo)
  • Uréteres
  • Vejiga
  • Uretra
Factores que influyen en la micción:
  • Factores del desarrollo (lactantes, preescolares, escolares, ancianos)
  • Factores psicosociales (situación, tiempo, intimidad, postura...)
  • Ingestión de líquidos y alimentos (alcohol, cafeína, sodio, remolacha, cebolla, espárragos...)
  • Fármacos (anticolinérgicos, antihipertensivos, antidepresivos retienen y los diuréticos aumentan la micción).
  • Tono muscular (ejercicios de recuperación tras sondaje vesical)
  • Cuadros patológicos (renales, cardíacos, hipertrofia prostática)
  • Procedimientos quirúrgicos y diagnósticos (anestesia raquídea, cistoscopias, parto...)

Valoración de la eliminación urinaria

Entrevistas/escalas

  • Patrón de eliminación urinaria (Describir)
  • Sudoración excesiva? Problemas de olor?
  • Cuestionario de valoración de la incontinencia urinaria

Exploración/pruebas

  • Orina = 96% agua y 4% solutos: urea, amoníaco, creatinina y ácido úrico (orgánicos); sodio, cloruro, potasio, sulfato, magnesio y fósforo (inórganicos).
  • Diuresis = 1500ml/día. Influye la ingestión de líquidos, transpiración, respiración, heces.
  • Color, transparencia
  • Examen pélvico
  • Presencia de sondas u otros dispositivos
Características de la orina:
  • Cantidad en 24 horas: diuresis (adulto) = 1200-1500ml
  • Color, claridad (amarillo claro, transparente)
  • Olor
  • pH (4,5-8)
  • Densidad (1010-1025)
  • Leucocitos (ausentes)
  • Glucosa (ausente)
  • Cuerpos cetónicos (ausentes)
  • Sangre (ausente)

Diagnóstico de Enfermería

  • Deterioro de la eliminación urinaria
  • Incontinencia urinaria de esfuerzo
  • Incontinencia urinaria funcional
  • Incontinencia urinaria por rebosamiento
  • Incontinencia urinaria refleja
  • (Riesgo de) Incontinencia urinaria de urgencia
  • Retención urinaria

Programa de entrenamiento de la vejiga

  1. Determinar la capacidad de reconocer la urgencia de eliminar.
  2. Mantener un registro de especificación de continencia durante 3 días para establecer el esquema de eliminación.
  3. Establecer un intervalo de tiempo inicial para ir al aseo, en función del esquema de eliminación. El intervalo para ir al aseo debe ser de:
    • Escapes > de 1 hora de intervalo debe programarse el vaciamiento cada hora.
    • Escapes < de 1 hora, vaciamiento cada 30 minutos.
  4. Proporcionar intimidad
  5. Llevar al paciente al aseo si precisa.
  6. Disminuir el intervalo de tiempo de ir al aseo en 30 minutos si se producen más de 3 episodios de incontinencia en 24 horas.
  7. Aumentar el intervalo de ir al aseo en una hora si el paciente no tiene ningún episodio de incontinencia durante 3 días.
  8. Realizar los ejercicios de Kegel.
Ejercicios de Kegel:
  • Posición del paciente: sentado o de pie con las piernas separadas.
  • Contraer recto, uretra y vagina hacia arriba y mantener contraídos durante 3-5 segundos.
  • Realizar 5-6 contracciones al principio y a medida que se van fortaleciendo los músculos aumentar el número a 25 o más. El objetivo es llegar a realizar 30-45 contracciones al día.
  • Aconsejar al paciente 10 segundos de relajación tras cada contracción.
  • Intentar interrumpir y volver a iniciar flujo de orina al miccionar.
  • Enseñar al paciente a controlar la incontinencia por esfuerzo realizando los ejercicios de Kegel cuando tenga que realizar algún esfuerzo (toser, reír, estornudar o levantar peso).

PFS Actividad / Ejercicio

Describe el patrón de actividad, ocio y recreo:

  • Ejercicio: tipo, cantidad y calidad del ejercicio.
  • Actividades de la vida diaria que generan gasto de energía: higiene, vestido, cocinar, comprar, comer, trabajar, tareas del hogar.
  • Ocio y diversión: en grupo o individual.

Actividades de la vida diaria (AVD) que requieren un consumo de energía: higiene, cocinar, comer, vestirse, trabajar, ...

Tipo, calidad y cantidad de ejercicio físico, así como los déficits neuromusculares y las compensaciones (disnea, angina, ...).

Incluye aquellos factores (ejercicio y respiración) que interfieren en la realización de las actividades deseadas por la persona: deficiencias o compensaciones neuromusculares y problemas cardiacos/pulmonares.

El bienestar mental y el funcionamiento eficaz del cuerpo dependen en gran parte de su grado de movilidad.

Influye también en la autoestima, sentimiento de utilidad y sociabilidad.

Diferencias entre ejercicio físico y actividad física:

  • El ejercicio físico es una actividad planificada, estructurada, repetitiva y con un objetivo o meta.
  • La actividad física implica movimiento y gasto de energía. El tipo de movimiento no es relevante.
La movilidad incluye:
  • Alineación corporal
  • Equilibrio
  • Movimiento coordinado

Alineación corporal y postura

Si la alineación corporal es correcta:

  • Aumenta la expansión pulmonar.
  • Mayor eficacia circularoria, renal y gastrointestinal
  • Facilita el equilibrio
El equilibrio y la estabilidad son mayores estando sentado o acostado que en bipedestación.

En la postura se refleja el estado afectivo, la autoestima y la personalidad de una persona.

Consecuencias del alineamiento corporal inadecuado:

  • Fatiga
  • Tensión muscular
  • Contracturas
  • Reducción de la expansión del tórax
  • Úlceras por presión

Mecánica corporal. Equilibrio y respiración

  • Mantener una adecuada alineación.
  • Mantener el equilibrio.
  • Separar los pies al levantar peso.
  • Orientar los pies en dirección al movimiento.
  • Proteger la espalda (no doblar): flexionar las piernas.
  • Usar al máximo el centro de gravedad.
  • Adaptar el área en que se realizará la actividad: retirar objetos que entorpezcan.
Tipos de movimientos articulares:
  • Flexión: disminuir el ángulo de la articulación (ej. doblar codo).
  • Extensión: aumentar el ángulo (ej. estirar brazo por el codo).
  • Hiperextensión: doblar la cabeza hacia atrás.
  • Abducción: el hueso se aleja de la línea media del cuerpo.
  • Aducción: el hueso se acerca hacia la línea media del cuerpo.
  • Rotación: movimiento alrededor del eje central.
  • Pronación: movimiento del antebrazo con la palma hacia abajo.
  • Supinación: movimiento del antebrazo con la palma mirando hacia arriba.
  • Inversión: planta del pie hacia dentro (articular tobillo).
  • Eversión: planta del pie hacia fuera.
Ventajas, efectos beneficiosos del ejercicio físico:
  • Sistema musculoesquelético
  • Aparato cardiovascular
  • Aparato respiratorio
  • Aparato digestivo
  • Metabolismo
  • Sistema urinario
  • Sistema psiconeurológico
Consecuencias de la inmovilidad:
  • Sistema musculoesquelético:
    • Osteoporosis por desuso (desmineralización ósea = osteoporosis por inmovilidad)
    • Atrofia por desuso: los músculos que no se ejercitan se atrofian (reducen su tamaño)
    • Contracturas: afecta a tendones, ligamentos y cápsulas articulares
    • Rigidez y dolor articular: los tejidos colágenos de las articulaciones se anquilosan.
  • Aparato cardiovascular:
    • Disminución de la reserva cardíaca (aumenta la frecuencia cardíaca)
    • Hipotensión ortostática
    • Dialatación y estasis venosa
    • Edema declive (más frecuente por debajo del corazón)
    • Formación de trombos (tromboflebitis, trombos, embolias)
  • Aparato respiratorio:
    • Menor amplitud de los movimientos respiratorios (pacientes encamados, sedados, postoperatorio).
    • Estancamiento de las secreciones respiratorias
    • Atelectasia (taponamiento de los bronquiolos)
    • Neumonía hipostática (proliferación bacteriana en las secreciones acumuladas).
  • Metabolismo:
    • Disminución del metabolismo basal = cantidad mínima de energía que se necesita para mantener los procesos físicos y químicos del organismo, expresada en calorías por hora.
    • Balance nitrogenado negativo. Cuando hay una actividad normal, existe un equilibrio entre la síntesis (anabolismo) y la degradación (catabolismo) de las proteínas.
    • Anorexia
    • Balance negativo del calcio. El calcio es liberado por le hueso en mayores cantidades de las que pueden ser reemplazadas, el sistema musculoesquelético no ha de soportar el peso del cuerpo ni los esfuerzos del movimiento necesarios para el recambio de calcio.
  • Sistema urinario:
    • Estasis urinaria = "orina estancada" por falta de gravedad y contracciones vesicales.
    • Cálculos renales: exceso de calcio, la orina se vuelve más alcalina y estancada.
    • Retención urinaria = acumulación de orina en la vejiga, distensión vesical e incontinencia urinaria.
    • Infección urinaria: la orina estancada es un buen medio de proliferación bacteriana.
  • Aparato digestivo: disminuye el peristaltismo, estreñimiento, heces duras y fecalomas.
  • Piel: menor turgencia de la piel, disminuye la circulación periférica = úlceras por presión.
  • Sistema psiconeurológico: la menor participación de la vida activa provoca decaimiento, apatía, baja autoestima por falta de estimulación.
La respiración comprende la entrada de oxígeno desde la atmósfera hasta las células y la salida de CO2 desde las células a la atmósfera.

La respiración consta de tres partes:

  1. Ventilación pulmonar (intercambio entre atmósfera y alveolos)
  2. Difusión de gases (entre alveolos y capilares)
  3. Transporte de O2 y CO2 entre la sangre y los tejidos
Fases de la respiración:
  1. Inspiratoria:
    1. Descenso del diafragma
    2. Aumento del diámetro anteroposterior
    3. Aumento del diámetro izquierda-derecha
  2. Espiratoria:
    1. Por el retroceso del pulmón y caja torácica.
La respiración tiene ritmo, frecuencia y profundidad.

Factores que influyen en la oxigenación:

  • Biológicos:
    • Postura corporal (expansión del tórax)
    • Ejercicio físico (demanda de O2)
    • Relación peso talla (presión abdominal)
    • Edad
  • Emocionales
    • Ansiedad, ira, cólera.
    • Apatía, depresión
  • Sociocultural
    • Tabaquismo
    • Contaminación
    • Altitud
Conceptos:
 RespiraciónCirculación 
 Taquipnea/bradipneaTaquicardia/bradicardia 
 OrtopneaArritmia 
 Disnea de esfuerzo 
 Disnea de reposo 

Valoración

Objetivos:

  • Describir el patrón de ejercicio, actividad, ocio y diversión.
  • Valorar la adecuación de la actividad física y el ejercicio.
  • Evaluar la limitación de la capacidad funcional: nos permitirá conocer los niveles de dependencia y planificar los cuidados.
  • Obtener la descripción de los problemas percibidos por el paciente y las acciones llevadas a cabo para resolverlos.
  • Identificar signos de ventilación eficaz.

Entrevista

  • Energía suficiente para las actividades requeridas/deseadas.
  • Patrón de ejercicio/actividad: tipo, frecuencia, regularidad.
  • Actividad laboral: intensidad, riesgos.
  • Actividades de tiempo libre: ocio, descanso; niños: juegos.
  • Capacidad percibida (cifrar el nivel 1-5).
  • Obstáculos o problemas que interfieren: disnea, dolor, alteración de la movilidad, etc.

Exploración física

  • Alineación del cuerpo
  • Aspecto y movilidad de las articulaciones (marcha, postura)
  • Capacidad y limitación de los movimientos
  • Prótesis o dispositivos empleados
  • Masa y fuerza muscular
  • Tolerancia a la actividad (prueba del habla)
    • Pulso (ppm, ritmo, amplitud, ...)
    • Respiraciones/minuto
    • Tensión arterial
  • Si precisa, escalas de Barhtel y Lawton-Brody
  • Valorar la frecuencia cardíaca, respiratoria y el ritmo para comprobar la tolerancia a la actividad
  • Valorar la presencia de secreciones bronquiales y enseñar técnicas de respiración y tos eficaz.
  • Comprobar el uso de inhaladores y su correcta utilización.
  • Valorar si precisa oxígeno y medidas de administración.

Diagnósticos

  • Estilo de vida sedentario
  • Deficit de autocuidado (alimentación, baño, uso del inodoro, vestido)
  • Intolerancia a la actividad
  • Fatiga
  • Deterioro de la movilidad (física, en la cama, en silla de ruedas)
  • Disminución de la participación en actividades de ocio (antes déficit de actividades recreativas)
  • Deterioro de la respiración espontánea
  • Patrón respiratorio ineficaz
  • Limpieza ineficaz de las vías aéreas (Dominio 11)
  • Riesgo de tensión arterial inestable.

PFS Sueño-Descanso

Describe los patrones de sueño, descanso y relajación a lo largo de las 24 horas del día. Incluye:

  • Percepción de la calidad y cantidad de sueño y descanso.
  • Percepción del grado de energía.
  • Ayudas para dormir (medicación, rutinas, ...) y rutinas empleadas al acostarse.

Describir la efectividad del patrón desde la perspectiva del paciente.

El reposo y el sueño son esenciales para la salud, ya que restablece la energía de la persona.

El sueño es una necesidad humana básica. El reposo no implica necesariamente inactividad.

Fisiología del sueño:

  • Ritmos circadianos
  • Fases del sueño
    • Sueño NREM
    • Sueño REM
    • Ciclos de aproximadamente 90 min.
  • Funciones del sueño
    • Efectos sobre el Sistema Nervioso
    • Restaura los niveles de actividad
    • Contribuye a la síntesis de proteínas (reparación)
    • Bienestar psicológico
Patrones normales y necesidades de sueño:
  • Recién nacidos: 16h
  • Lactantes: 14h
  • Escolares: variable
  • Adolescentes: 8-9h
  • Adultos: 6-8h
  • Ancianos:
    • más necesidad de descanso
    • menos necesidad de sueño
Factores que afectan al sueño:
  • Enfermedades
  • Ambiente
  • Fatiga
  • Estilo de vida
  • Estrés psicológico
  • Dieta
  • Tabaco
  • Motivación
  • Medicamentos
Trastornos del sueño más frecuentes:
  • Primarios
    • Parasomnias
      • Pesadillas
      • Terrores nocturnos
      • Sonambulismo
    • Disomnias
      • Insomnio
      • Hipersomnia
      • Narcolepsia
      • Apnea del sueño
      • Privación de sueño
  • Secundarios
    • Problemas mentales
    • Enfermedades
    • Consumo de sustancias

Valoración

Entrevista

Recoger información sobre:

  • Patrón habitual de sueño y descanso: horario, duración, ...
  • Actividades de descanso
  • Dificultades para conciliar el sueño y relajarse
  • Prácticas habituales para dormir: rituales, fármacos, postura, ...
  • Tiempo que tarde en quedarse dormido
  • Despertares (número de veces)
  • Ambiente o entorno en el que duerme y descansa
  • Indicadores de sueño y descanso insuficientes: sensación de fatiga y cansancio
Ejemplos de preguntas:
  • Se encuentra descansado después de dormir?
  • Tiene problemas para conciliar el sueño?
  • Disfruta a lo largo del día de algún período de descanso?

Observación

Exploración física:

  • Irritabilidad o apatía
  • Ojeras, párpados hinchados, conjuntivas enrojecidas y escozor de ojos
  • Falta de atención
  • Bostezos
  • Cefalea

Escalas

  • Cuestionario Oviedo
  • Cuestionario Pittsburgh
  • Escala de Somnolencia EPWORTH

Estudios diagnósticos

  • Diario de sueño
  • Polisomnografía
  • En la historia clínica: antecedentes de problemas de sueño

Diagnósticos de Enfermería

Diagnósticos sueño-reposo:

  • Insomnio
  • Trastorno del patrón de sueño
  • Deprivación del sueño
  • Disposición para mejorar el sueño
Estos problemas pueden ser la causa de otros diagnósticos:
  • Riesgo de lesión rc sonambulismo
  • Fatiga rc insomnio
  • Riesgo de deterioro del intercambio gaseoso rc apnea del sueño
  • Alteración de los procesos de pensamiento rc insomnio crónico
  • Ansiedad rc apnea y miedo a la muerte
  • Intolerancia a la actividad rc la privación de sueño

Higiene del sueño

Lugar: habitación cómoda, ventilada, oscura, en silencio

Horario: fijo, rituales

Ejercicio: evitar en las 4h anteriores a acostarse

Dieta: ligera y mínimo 2h antes de dormir

Manejo del estrés

Peso

Trucos caseros: decúbito lateral, vaso leche, ...

Irse a la cama sólo cuando se esté somnoliento

En los despertares nocturnos, cambiar de habitación y realizar actividades tranquilas hasta que se note somnoliento (música suave, lectura, relajación, infusión...

Evitar siestas largas o fuera de horas

Levantarse a la misma hora por las mañanas

Alejar el despertador de la cama donde no pueda verse

Saber que no todos necesitan dormir 8 horas.

PFS Cognitivo / Perceptivo

Describe los patrones sensitivo-perceptuales y cognitivos.

Adecuación de las formas sensoriales (órganos de los sentidos vista, gusto, tacto, olfato) y las compensaciones o prótesis utilizadas.

Percepción del dolor si procede y tratamiento que cada paciente le da.

Capacidades/habilidades funcionales cognitivas (lenguaje, memoria, juicio y toma de decisiones).

Importante: obtener las descripciones subjetivas del paciente (y de su familia).

Influencias en la percepción:

  • Refuerzos positivos o negativos sobre la percepción.
  • Estado de estrés: delirios y alucinaciones.
  • Expectativas: ver lo que esperamos ver.
  • Valores: cada uno percibe con mayor rapidez aquellos mensajes que están más de acuerdo con sus creencias.
Fenómenos implicados en la recepción-procesamiento de la información:
  • Estado de conciencia
  • Percepción sensorial
  • Capacidad para recordar
  • Elaboración del pensamiento y del lenguaje
Niveles de conciencia:
  • Conciencia íntegra: despierto, alerta y orientado; comprende y puede expresarse en forma verbal y escrita.
  • Confusión: dificultad con la memoria y para seguir órdenes, desorientado (temporal/espacial/personal).
  • Letargo: funciones mentales, motoras y de habla muy lentas. Despierta con facilidad.
  • Obnubilación: se queda dormido a no ser que se le estimule. Responde con frases sencillas (respuestas mínimas).
  • Estupor: responde solo con estimulación vigorosa. Responde sonidos inapropiados o movimientos de retirada.
  • Coma: falta de respuesta motora o verbal a cualquier estímulo.

Trastornos que afectan a la percepción-cognición

Fisiopatológicos:

  • Alteración de los órganos sensoriales.
  • Alteraciones neurológicas.
  • Trastornos mentales y de personalidad.
  • Dolor intenso.
Psicosociales:
  • Privación sensorial.
  • Sobrecarga sensorial.
  • Fase del desarrollo.
  • Fase del desarrollo.
  • Cultura
  • Estrés
  • Estilo de vida y personalidad.
Rc el tratamiento:
  • Amputaciones.
  • Medicamentos (sedantes, tranquilizantes, anestésicos,...)
  • Cirugía (amputación, plástica,...)
  • Hospitalización.
De situación:
  • Aislamiento social.
  • Abuso de alcohol y drogas
  • Experiencias negativas relacionadas con anteriores hospitalizaciones.

Manifestaciones

De privación sensorial:

  • Bostezos, adormecimiento, sueño excesivo
  • Disminución de la capacidad de atención, resolución de problemas y dificultad de concentración
  • Deterioro memoria
  • Desorientación periódica
  • Obsesión por alteraciones somáticas
  • Alucinaciones o ideas delirantes
  • Llanto, irritación por cuestiones insignificantes
  • Apatía
De sobrecarga sensorial:
  • Se queja de fatiga y falta de sueño
  • Irritabilidad, ansiedad, inquietud
  • Desorientación periódica o general
  • Reducción de la aptitud para resolver y realizar tareas
  • Aumento de la tensión muscular
  • Atención dispersa y pensamientos acelerados.

Valoración

  • Capacidad auditiva, visual, estado de ánimo, cambios recientes, revisiones...
  • Estado mental (nivel de conciencia, orientación, memoria, atención, diálogo, respuestas coherentes y razonadas, etc)
  • Exploración física (sensibilidad a estímulos, optotipo, susurro)
  • Identificación de los pacientes en situación de riesgo (dolor crónico, trastornos emmocionales, pacientes en UCI o aislamiento, lesiones craneales, restricción de la movilidad)
  • Entorno del paciente (cantidad, calidad y tipo de estímulos).
  • Red de apoyo social (amigos, visitas, participación, comunicación y diálogo)
Siempre debe valorarse en relación con la complejidad del entorno.

En la valoración de las funciones cognitivas y modalidades sensoriales, observar los comportamientos compensatorios del paciente que puedan enmascarar disfunciones básicas.

Resulta interesante las impresiones de otros miembros de la familia.

Distinguir entre lo habitual, los lapsos temporales y los déficit progresivos.

Entrevista

  • Dificultad para oír? Ayudas para oír?
  • Visión, gafas, última revisión...
  • Cambios en la concentración, memoria...
  • Tomar decisiones, cómo le resulta?
  • Cuál es la forma más fácil para usted de expresar o aprender las cosas? Alguna dificultad?
  • Malestar?, dolor?, cómo lo trata?

Observación

En el examen físico observar capacidades de:

  • Memoria
  • Lenguaje
  • Resolución de problemas
  • Toma de decisiones
  • Visión, audición, gusto, olfato, tacto
Evaluar la percepción de problemas por parte del paciente.

Escalas

Valorar deterioro cognitivo:

  • Test de Pfeiffer
  • Miniexamen cognoscitivo (MEC)
  • Cribado de demencias
Medir la intensidad y características del dolor:
  • Escala EVA
  • Cuestionario dolor
Consulta de documentos y pruebas diagnósticas:
  • Audiometrías y revisiones otorrino
  • Revisiones oftalmológicas
  • Antecedentes personales y familiares

Diagnósticos de Enfermería

  • Disconfort
  • Dolor agudo y crónico
  • Síndrome de dolor crónico
En NANDA, dominio 12: Confort.
  • Confusión aguda y crónica
  • Deterioro de la memoria
  • Conocimientos deficientes
  • Deterioro de la comunicación verbal*
La alteración sensoperceptiva puede ocasionar:
  • Riesgo de lesiones (visión, audición, táctil)
  • Dificultades en el mantenimiento del hogar (visión)
  • Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (táctil)
  • Trastorno de la comunicación verbal (auditivo, sobrecarga, privación sensorial, nivel de conciencia)
  • Déficit de autocuidado (sentido cinestésico alterado, visión, relación espacial)
  • Aislamiento social (deterioro visual o auditivo)

PFS Autopercepción / Autoconcepto

Autoconcepto: actitudes hacia sí mismo, percepción de habilidades, imagen corporal, sensación general de valía personal, etc.

Describe la percepción que el cliente tiene de sí mismo (imagen corporal, identidad personal, autoestima, sentido general de valía).

Percepciones sobre el propio estado de ánimo. Actitud frente a uno mismo.

Postura y movimiento corporal, contacto visual, tono de voz y tipo de habla. Patrón del lenguaje y postura corporal, movimiento, contacto ocular, voz y patrón de conversación.

El autoconcepto es la imagen mental propia de uno mismo.

El autoconcepto positivo es esencial para la salud mental y física de una persona.

Un individuo con un autoconcepto sólido es capaz de aceptar y adaptarse mejor a los cambios en su vida.

Enfermería debe evaluar este patrón para ayudar a las personas a desarrollar un autoconcepto positivo de sí mismos y mejorar así su calidad de vida.

Componentes del autoconcepto:

Identidad personal:

  • Sentimiento de individualidad, "ser único"
  • Incluye creencias y valores, carácter, personalidad
Imagen corporal:
  • El "yo" físico
  • Deseos de autocuidado y acicalamiento
Desempeño del rol
  • Lugar que ocupa en la vida familiar, social, etc.
Autoestima:
  • Juicio sobre su propia valía
Factores que afectan al autoconcepto:
  • Fase del desarrollo
  • Familia y cultura
  • Agentes estresantes
  • Recursos (internos y externos)
  • Antecedentes de éxito y fracaso
  • Enfermedades (invalidantes, mutilantes)
Áreas que influyen en el autoconcepto:
  • Actuación profesional
  • Funcionamiento intelectual
  • Apariencia personal
  • Atractivo sexual
  • Ser apreciado por los demás
  • Independencia
  • Talentos personales
Agentes estresantes que afectan al autoconcepto:
  • En relación con la identidad:
    • Deterioro de las capacidades físicas, mentales o sensitivas
    • Imposibilidad de conseguir objetivos
    • Preocupaciones sobre su relación social
    • Preocupaciones sobre sus relaciones sexuales
    • Yo ideal poco realista
  • En relación con la imagen corporal:
    • Cambios relevantes en el aspecto físico
    • Amputaciones/quemaduras
    • Pérdida de funciones corporales
    • Imagen corporal poco realista (influencias sociales)
  • En relación con la autoestima:
    • Ausencia de retroalimentación positiva por las personas importantes
    • Fracasos repetidos
    • Expectativas poco realistas
    • Pérdida de la seguridad económica
    • Relación abusiva
  • En relación con los roles:
    • Pérdida de uno de los padres, cónyuge, hijo, amigo.
    • Cambio o pérdida de trabajo u otro rol significativo
    • Divorcio
    • Enfermedad
    • Expectativa de rol ambigua o conflictiva
    • Imposibilidad de satisfacer las expectativas.
Enfermería debe identificar las conductas y actitudes que indican un autoconcepto deteriorado para desarrollar actitudes saludables, potenciando sus capacidades y promoviendo respuestas adaptativas.

Valoración

Consideraciones previas:

  • Crear un entorno tranquilo y privado.
  • Reducir al mínimo las interrupciones.
  • Mantener contacto ocular y a la altura del paciente.
  • No emitir juicios verbales ni no verbales (gestos, críticas o culpabilidades).
  • Demostrar interés y respeto.
  • Mantener la confidencialidad.
  • Preguntas abiertas.

Entrevista

  • Identidad personal:
    • Cómo se describiría a usted mismo?
    • Cómo describiría usted sus características personales?
    • Qué es lo que más le gusta de usted mismo?
    • Cuáles son sus puntos fuertes? (capacidades, talentos, simpatía, paciencia, amabilidad, ...)
    • Qué cambiaría de usted mismo?
    • Le molesta saber que no le gusta a alguien? Cómo le afecta?
  • Imagen corporal:
    • Hay alguna parte de su cuerpo que cambiaría?
    • Cómo se siente en relación con su aspecto?
    • Cómo han reaccionado sus seres queridos con su nuevo aspecto?
  • Autoestima:
    • Está satisfecho con su vida?
    • Qué objetivos en la vida son importantes para usted? Ha conseguido alguno?
    • Qué es lo que le da mayor satisfacción haber hecho?
  • Desempeño del rol:
    • Cómo son sus relaciones familiares?
    • Tiene buenos compañeros de trabajo?
    • Cree que le valoran los demás por como hace su trabajo?
    • Pertenece a alguna asociación? Qué responsabilidad tiene?
    • Quién es la persona/s más importante para usted?
    • Le gusta pedir ayuda cuando la necesita?

Observación-exploración

  • Aspecto general y acicalado
  • Postura
  • Tono de voz
  • Mirada

Escalas

  • Escala de Golberg (cribado ansiedad-depresión)
  • Escala de autoestima Rosemberg
  • Escala de evaluación de la imagen corporal de Gardner
  • Escala de evaluación de insatisfacción corporal en adolescentes (EEICA)
Consulta de documentos: antecedentes personales.

Diagnósticos de enfermería

Clase 1: Autoconcepto

  • Disposición para manejar el autoconcepto
  • Desesperanza
  • Riesgo de compromiso de la dignidad humana
  • Trastorno de la identidad personal
Clase 2: Autoestima
  • (Riesgo) Baja autoestima crónica/situacional
Clase 3: Imagen corporal
  • Trastorno de la imagen corporal
  • (Riesgo de) Automutilación* (D11)
  • Riesgo de violencia autodirigida (D11)

PFS Rol / Relaciones

Los individuos establecen relaciones para satisfacer la necesidad humana de contacto e interacción con otros.

Describe las responsabilidades adquiridas del rol y de las relaciones que posee.

Percepción del individuo de los roles y responsabilidades en su situación actual.

Satisfacción o insatisfacción con su estado actual (familia, trabajo, relaciones sociales).

Incluye:

  • Papel o rol social que juega el individuo en el ámbito familiar, laboral, etc.
  • Responsabilidades debidas al rol.
  • Satisfacción con el rol y las relaciones.
La vida se desarrolla en un espacio social que incluye pautas culturales que guían el comportamiento de las personas (proceso de socialización).

Desarrollo humano = genética + ambiente

  • Grupo de pertenencia: familia
  • Grupo de referencia: por concordancia ideológica
Roles sociales:
  • Formas de conducta establecidas socialmente.
  • Las personas desempeñamos varios roles sociales.
  • Cada rol implica determinadas relaciones sociales y expectativas.
  • El conflicto de rol aparece cuando la persona está sometida a demandas incompatibles.
Factores que afectan al desempeño del rol:
  • Fisiopatológicos:
    • Enfermedad crónica o terminal y transmisibles.
    • Minusvalías físicas y/o sensoriales.
    • Trastornos psiquiátricos
    • Incontinencias
    • Déficit sensoriales.
  • Relacionados con el tratamiento
    • Reacciones medicamentosas
    • Hospitalización prolongada
    • Aislamiento en inmunodeprimidos e infecciosos
    • Secuelas físicas de IQ o tratamientos
  • Situacionales
    • Barreras idiomáticas y/o culturales
    • Depresión
    • Aislamiento social
    • Pérdida de personas allegadas
    • Drogadicciones
    • Divorcios
  • De maduración:
    • Niños: aislamiento y falta de afecto
    • Adolescentes: alteraciones reales o percibidas
    • Ancianos: jubilación, muerte de cónyuge

Valoración

Objetivos:

  • Describir el patrón del paciente de los roles familiares y sociales.
  • Percepción del paciente sobre sus relaciones.
  • Problemas percibidos por el paciente, causas y acciones llevadas a cabo así como los efectos de las mismas.
  • Conocer los sistemas de apoyo (hermanos, amigos, hijos...)
Valoración individual:
  • Interacción con los miembros de la familia o con otros (si están presentes).
  • Rol familiar, laboral, social, estudiante.
  • Satisfacciones e insatisfacciones del paciente con las responsabilidades de su rol y acciones llevadas a cabo para manejarlo.
  • Pérdidas o cambios.
  • No olvidar los datos sobre fracasos, conflictos, aislamiento social, comunicación verbal alterada y violencia potencial.

Entrevista

  • Vive sólo? Con la familia?
  • Existe algún problema familiar que le resulta difícil de tratar?
  • Cómo resuelve habitualmente los problemas con su familia?
  • Su familia depende de usted?
  • Cómo vive la familia su enfermedad?
  • Comparte con alguien sus preocupaciones y problemas?
  • Cómo valora sus amistades?
  • Se siente solo con frecuencia?
  • Se siente integrado en su barrio, club social, ... etc? Pertenece a algún grupo?
  • Ha sufrido recientemente la pérdida de algún ser querido?

Escalas de valoración

  • Si se sospecha riesgo familiar, se recomienda el uso de la escala Apgar familiar.
  • Si se sospecha aislamiento social, valorar con Escala Gijón (ancianos).
  • Test de Zarit de sobrecarga del cuidador.
  • Cuestionario de apoyo social funcional Duke
  • Escala riesgo social.
Observación:
  • Habilidades sociales
  • Actitud en las relaciones con los demás
Consulta de documentos:
  • Genograma

Diagnósticos

  • Cuidador:
    • Cansancio del rol de cuidador
    • Deterioro parental
  • Relaciones familiares:
    • Procesos familiares disfuncionales
    • Interrupción de los procesos familiares
  • Desempeño del rol:
    • Desempeño ineficaz del rol
    • Deterioro de la interacción social
  • En D12 Confort:
    • Aislamiento social
    • Riesgo de soledad

PFS Sexualidad / Reproducción

Describe los patrones de satisfacción o insatisfacción con la sexualidad y reproducción.

Alteraciones percibidas en las relaciones sexuales.

Satisfacción percibida por la persona y las alteraciones.

El estado reproductivo y problemas relacionados. Estado reproductor en las mujeres, premenopausia o postmenopausia y los problemas percibidos.

Sexualidad humana:

  • Sexo: vertiente de orden biológico, el programa genético, el sistema hormonal, los órganos genitales y reproductores y los sistemas nerviosos.
  • Sexualidad: incluye el sexo biológico, pero también los aspectos de la persona que reflejan su carácter y no sólo su naturaleza genital. Expresión del comportamiento de la identidad sexual.
Cualidades de una sexualidad saludable (Lion):
  • Expresión de una imagen sexual positiva.
  • Congruencia entre la identidad sexual y el rol sexual.
  • Conocimiento e información sobre sexualidad y función sexual.
  • Reconocimiento y aceptación de los sentimientos sexuales propios.
  • Capacidad para establecer relaciones interpersonales afectivas.
  • Aceptación y comodidad con el tipo de conducta y estilo de vida elegido.
  • Coherencia entre la conducta y el autoconcepto.
  • Asumir la responsabilidad de la reproducción.
  • Sensibilidad y autosensibilidad física y psicosexual.
Definición de "Salud sexual" según la OMS: "Integración de los aspectos somáticos, intelectual, emocional y social del ser sexual, de una forma enriquecedora y potenciadora de la personalidad, la comunicación y el amor".

Actitudes básicas de Enfermería:

  • Ayudar a conocer su propia sexualidad y sentirse bien con ella.
  • Aceptar la sexualidad como un área importante de intervención de Enfermería.
  • Conocer el crecimiento y desarrollo sexual en el ciclo vital.
  • Tener los conocimientos de sexualidad básica (tratamientos y problemas de salud que influyen en este PFS)
  • Aptitudes de comunicación terapéutica
Factores que influyen en la alteración del patón:
  • Fisiopatológicos: infarto, diabetes, cáncer, depresión, ... etc.
  • Tratamientos farmacológicos: hormonales, psicotropos, depresores del SNC, ... etc.
  • Situacionales: divorcio, falta de comunicación, intimidad, estrés, ... etc.
  • De maduración: ineficacia en los modelos del rol, información errónea sobre la sexualidad, vejez, ... etc.

Valoración

Objetivos:

  • Describir la percepción de problemas reales o potenciales.
  • Si existen problemas, preguntar acerca de los factores contribuyentes, acciones llevadas a cabo y efecto percibido.
Áreas a valorar:
  • Conocimiento sexual: fuente, influencias familiares, etc.
  • Autoconcepto sexual: identidad de rol, imagen corporal.
  • Patrón de funcionamiento sexual: patrón habitual y patrón actual
  • Actitudes: mitos tabúes
  • Problemas sexuales: falta de deseo, disfunciones, traumas
  • Autopercepción del problema: qué y cómo lo describe y expectativas.
Valoración individual (si procede según edad y situación):
  • Ha habido algún cambio en su sexualidad que le preocupe?
  • Las relaciones sexuales son satisfactorias? Cambios? Problemas?
  • Tiene/ha recibido educación afectivo-sexual?
  • Utiliza métodos anticonceptivos? Problemas? Efectos secundarios?
  • Cuándo comenzó la menstruación? Último período menstrual? Problemas con los ciclos?
  • Embarazos

Examen:

  • Ninguno, a no ser que se haya identificado un problema o que el examen pélvico sea parte de una valoración completa.
Valoración comunitaria:
  • Educación afectivo-sexual
  • Problemas de pornografía, prostitución, violencia sexual, etc. (leyes).
  • Edad media de las madres
  • Tasa de embarazos adolescentes
  • Tasa de abortos.

Diagnósticos de Enfermería

Función sexual:

  • Patrón sexual ineficaz
  • Disfunción sexual
Reproducción:
  • (Riesgo/Disposición para mejorar) Proceso de maternidad ineficaz.
Otros:
  • Síndrome del trauma posviolación
  • Déficit de conocimientos
  • Dolor
  • Ansiedad
  • Temor
  • Trastorno de la imagen corporal

PFS Adaptación / Tolerancia la estrés

Describe el patrón general de respuestas de adaptación de un individuo ante determinados acontecimientos, enfermedades, tratamientos o situaciones y efectividad de la persona con la tolerancia al estrés.

Capacidad para resistir a las amenazas a la propia integridad.

Manejo del estrés y sistemas de apoyo familiar o de otro tipo.

Capacidad para el control y manejo de situaciones.

Incluye:

  • Reserva o capacidad para resistir los cambios.
  • Formas de tratar el estrés.
  • Sistemas de apoyo familiar o de otro tipo
  • Habilidad percibida para controlar y dirigir situaciones
Respuestas frente al estrés:
  • Patrón de adaptación: la forma (cognitiva y conductual) en la que los individuos generalmente responden a los acontecimientos amenazantes (pueden ser o no efectivos).
    • Resolución de problemas
    • Negación
  • Patrón de tolerancia al estrés: nivel de estrés que el paciente trata de forma efectiva
El estrés es la experiencia de malestar procedente de demandas internas o externas, que sobrepasan la capacidad del individuo para afrontarlas.
  • Físicamente: puede amenazar el equilibrio biológico de la persona y producir síntomas físicos.
  • Espiritualmente: puede hacer que se modifique el punto de vista general sobre la vida, los valores o las creencias.
Se consideran estresantes todos los acontecimientos vitales o circunstancias que producen reacciones fisiológicas, psicológicas o ambas y que pueden aumentar la vulnerabilidad del individuo.

Se consideran estresantes tanto los acontecimientos negativos como los positivos.

El grado de estrés frente a un mismo estímulo, varía de un individuo a otro.

Estresores:

  • Cambios mayores: catástrofes, encarcelamiento, la maternidad/paternidad, ...
  • Situaciones cotidianas: pueden llegar a ser más importantes que las anteriores por repetitivas.
  • Situaciones marginales: pobreza, delincuencia, discriminación, ...
Indicadores de estrés:
  • Fisiológicos: activación del sistema simpático y neuroendocrino.
  • Psicológicos:
    • Ansiedad
    • Miedo
    • Ira
    • Depresión
    • Mecanismos inconscientes de defensa del yo
Tipos de afrontamiento:
  • Afrontamiento centrado en el problema: esfuerzos por mejorar una situación, haciendo cambios u otras medidas.
  • Afrontamiento centrado en la emoción: pensamientos y acciones que alivian el sufrimiento emocional, no mejoran la situación pero la persona se siente mejor.
  • Afrontamiento a largo plazo: pueden ser constructivas y realistas (hablar de la situación con otros, desahogarse, cambiar estilo de vida, tiempo de ocio, ...)
  • Afrontamiento a corto plazo: reducen el estrés temporalmente a límites tolerables pero a la larga no corrigen el problema (drogas, alcohol, ceder a todo para evitar situaciones más estresantes...).
El afrontamiento eficaz conlleva la adaptación y el ineficaz termina en inadaptación.

Valoración

Describir la tolerancia al estrés y el patrón de adaptación del paciente/cuidador.

Identificación de las situaciones que provocan estrés y los mecanismos de afrontamiento y control del mismo, que utiliza el individuo.

Identificar los cambios en la efectividad del patrón de adaptación que pueden darse si se prevé una amenaza a la integridad, superior al control (capacidad de adaptación personal).

Áreas a explorar durante la valoración:

  • Percepción de sí mismo
  • Sistemas de apoyo
  • Estado emocional
  • Capacidad de afrontamiento
  • Capacidad de control
  • Actividades cotidianas
  • Conductas y hábitos no saludables

Entrevista

Historia de Enfermería:

  • Se siente estresado la mayor parte del tiempo? Desde cuándo?
  • Escala del 1 al 10 para definir el grado de estrés en: domicilio, trabajo, colegio, economía, relaciones, responsabilidades, etc.
  • Qué hace para disminuir el estrés? Le funciona?
  • Cambios y/o crisis en los últimos años. Cómo los afrontó?
  • Habilidades para afrontar estrés o problemas (incluidas las drogas).
  • Persona de apoyo a la que recurre y disponibilidad.

Observación. Exploración física

Signos y síntomas de estrés:

  • Nervioso (5)/Relajado (1)
  • Pérdida de peso
  • Hipertensión
  • Mareos, palpitaciones, sudoración
  • Uñas mordidas
  • Disnea
  • Manifestaciones verbales y motoras
  • Manifestaciones cognitivas
Consulta de documentos:
  • Antecedentes
  • Cambios/crisis relevantes en los últimos años.

Valoración comunitaria

  • Líneas tf/ programas de ayuda
  • Estadísticas sobre:
    • Delincuencia
    • Drogas
    • Alcoholismo
    • Suicidio
    • Problemas mentales

Diagnósticos

Respuestas postraumáticas:

  • (Riesgo) Síndrome de estrés del traslado
  • (Riesgo) Síndrome postraumático
Respuestas de afrontamiento:
  • Afrontamiento ineficaz
  • Afrontamiento familiar comprometido / incapacitante
  • Deterioro de la resiliencia
  • Estrés por sobrecarga
  • Impotencia
  • Ansiedad
  • Duelo
  • Temor
  • Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud

PFS Valores / Creencias

Describe los patrones de valores, objetivos o creencias, incluidas las espirituales, que guían la elección o decisión personal.

Describe los valores, sentimientos o creencias, metas y compromisos que una persona, familia o comunidad elige en su vida y que explica de algún modo su actitud hacia ella.

El profesional de enfermería debe reconocer y separar su propio y particular sistema de creencias, para evitar conductas de enjuiciamiento o prejuicios.

Incluye todo lo que es percibido como importante en la vida: la felicidad, calidad de vida, espiritualidad, ...

Sentido: tener un objetivo, dar un significado a la vida.

Valor: importancia que tienen las cosas, los hechos, las acciones para la persona. Es la convicción razonada y firme de que algo es bueno o malo y de que nos conviene o no. Los valores interiorizados se convierten en guías y pautas de conducta.

Trascendencia: apreciar una dimensión que trasciende a uno mismo (capacidad de ir más allá de lo personal y adoptar perspectivas y actividades vitales más amplias).

Conexión: relación con los demás, con el entorno, con Dios, etc.

Conocer las necesidades espirituales del paciente puede disminuir el sufrimiento y favorecer la recuperación física y mental.

Se necesita establecer una relación de confianza.

La espiritualidad se refiere a aquella parte del ser humano que busca significados mediante las conexiones intrapersonales, interpersonales y transpersonales (Reed, 1991).

El PFS Valores/Creencias describe los patrones de valores, objetivos o creencias, incluidas las espirituales, que guían la elección o decisión personal.

Incluye la valoración de creencias que influyen en la salud y que facilitan o entorpecen la adopción de hábitos saludables.

Incluye lo que es percibido como importante en la vida del paciente/cuidador y cualquier percepción de conflicto en los valores, creencias o expectativas relativas a la salud.

Incluye opiniones acerca de lo que es correcto, desde el punto de vista personal.

Necesidades espirituales:

  • Necesidad de amor
  • Necesidad de esperanza
  • Necesidad de confianza
  • Necesidad de perdón
  • Necesidad de ser respetado y valorado
  • Necesidad de dignidad
  • Necesidad de dar un sentido a la vida
  • Necesidad de valores
  • Necesidad de creatividad
  • Necesidad de conectar con un Dios o ser superior a uno mismo
  • Necesidad de pertenecer a una familia.
Características de bienestar espiritual:
  • Sentimiento de paz interior
  • Compasión por los demás
  • Reverencia por la vida
  • Gratitud
  • Humor
  • Sabiduría
  • Generosidad
  • Capacidad para trascender más allá de uno mismo.
  • Capacidad para amar de forma incondicional.
Factores que influyen en la alteración del patrón:
  • Fisiopatológicos:
    • Pérdida de función de una parte del cuerpo
    • Enfermedad terminal
    • Enfermedad debilitante
    • Dolor
    • Traumatismo
    • Aborto
  • En rc el tratamiento:
    • Quimioterapia
    • Radioterapia
    • Antidepresivos
    • Prótesis
    • Diálisis
  • Situacionales:
    • Muerte o enfermedad de persona allegada
    • Vergüenza a participar en ritos espirituales
    • Restricciones de los cuidados intensivos
    • Falta de intimidad
    • Falta de disponibilidad de alimentos
    • Oposición a sus creencias por parte de sus familiares, compañeros y personal sanitario
    • Nacimiento de un hijo
    • Divorcio, separación de la persona amada
    • Aborto/esterilización
    • Control de natalidad/inseminación artificial
    • Valores/creencias poco claras o débiles
    • Conflicto de valores
  • Factores de maduración:
    • Adolescentes (presión compañeros, consumo de drogas...)
    • Adulto (responsabilidades, paternidad...)
    • Anciano (salud, jubilación, cambios físicos, necesidad de cambiar de hogar...)

Valoración

Aspectos a valorar:

  • Problemas que impiden las prácticas religiosas
  • Inadecuación entre conducta y valores
  • Inadecuación entre creencias y práctica religiosa
  • Ruptura brusca de prácticas religiosas
  • Sentimientos de culpa relacionados con la inadecuación de la conducta con los valores.
  • Crisis religiosa que genera sentimiento de malestar
  • Sentimientos de culpa derivados de que algún familiar o persona querida no practique las propias creencias.
Valoración individual:
  • Importancia de la religión para la persona
  • Impacto de su enfermedad sobre sus prácticas o creencias espirituales
  • En relación con conflictos entre creencias y tratamiento prescrito
  • En relación con conflictos de decisiones y/o existencia, enfermedad, sufrimiento y muerte.

Entrevista

  • Consigue, en general, los objetivos que se marca en la vida? Tiene planes importantes para el futuro?
  • Hay alguna práctica religiosa que sea importante para usted o le ayude?
  • Necesita algo durante su ingreso que le permita seguir con sus prácticas religiosas? (libros, sacerdote, capilla, etc)
  • Qué le conforta en las dificultades de la vida?
  • Qué esperanzas tiene y de dónde saca su fuerza?
  • Se apoya en sus creencias y valores para tomar decisiones importantes? Cree que el tratamiento de la enfermedad puede entrar en conflicto con sus creencias?
Observación: uso de recursos espirituales.

Consulta de documentos:

  • Situaciones que pueden alterar el patrón.
  • Antecedentes de crisis espirituales.

Diagnósticos de Enfermería

  • Disposición para mejorar el bienestar espiritual
  • Disposición para mejorar la religiosidad
  • Disposición para mejorar la esperanza
  • (Riesgo de) Sufrimiento espiritual
  • (Riesgo de) Deterioro de la religiosidad
  • Conflicto de decisiones
  • Sufrimiento moral
  • (Riesgo de) Deterioro de la toma de decisiones independiente.

Dominios NANDA y PFS

 Dominios NANDA PFS 
 D1: Promoción de la salud  1. Percepción de la salud / Manejo de salud 
 D2: Nutrición 2. Nutricional / Metabólico 
 D3: Eliminación 3. Eliminación 
 D4: Actividad / reposo 4. Actividad / Ejercicio
5. Sueño / Descanso 
 D5: Percepción / cognición 6. Cognitivo / perceptual 
 D6: Autopercepción 7. Autopercepción / Autoconcepto 
 D7: Rol / relaciones 8. Rol / Relaciones 
 D8: Sexualidad 9. Sexualidad / Reproducción 
 D9: Afrontamiento / tolerancia al estrés 10. Adaptación / tolerancia al estrés 
 D10: Principios vitales 11. Valores / creencias 
 D11: Seguridad / protección  
 D12: Confort  
 D13: Crecimiento