El área quirúrgica y los cuidados preparatorios

Introducción

Puesto que nos encontramos en el módulo “Higiene del medio hospitalario”, aquí vamos a tratar aspectos de higiene referidos al área quirúrgica. No obstante, también estudiaremos los cuidados básicos de enfermería del paciente quirúrgico.

Hemos decidido abordarlos en la misma unidad de trabajo porque están muy relacionados. Recuerda que las infecciones de las heridas quirúrgicas son las segundas más frecuentes de todas las infecciones nosocomiales. Ni que decir tiene que una incorrecta higiene en los procedimientos que se aplican a los pacientes (operación, cuidados de la herida...) puede provocar este tipo de infecciones.

La cirugía es una técnica que ya existía en el Antigüo Egipto, en China, Mesopotamia... Nunca se dejó de practicar, pero desde la civilización egipcia (3000 a.C.) hasta el siglo XIX no se pudo desarrollar completamente. ¿Qué se lo impidió durante casi 50 siglos? Dos enemigos declarados: el dolor y las infecciones.

Fue en el siglo XIX cuando se pudo disponer de anestésicos relativamente seguros y se comprendió el papel que juegan los microorganismos en las infecciones.

En la actualidad las intervenciones quirúrgicas las realizan los médicos y su finalidad puede ser muy diversa: para explorar una zona que, por la razón que sea, no puede estudiarse de otra manera, como tratamiento de una enfermedad ya diagnosticada previamente, para mejorar la imagen corporal, para trasplantar órganos, etc.

Existen dos grandes tipos de intervenciones quirúrgicas: de cirugía mayor y de cirugía menor.

Cirugía mayor: Se trata de intervenciones que entrañan cierta complejidad y riesgo considerable para el paciente. Se realizan en los quirófanos de las instituciones hospitalarias y requieren el ingreso del paciente.

Cirugía menor: Son intervenciones más cortas, más sencillas, y suponen un riesgo mínimo para el paciente. Se pueden realizar en los centros de salud o en salas de curas. Ejemplo: drenaje de un panadizo (uñero), extirpación de un quiste sebáceo pequeño en el cuero cabelludo, sutura y limpieza de una herida por corte accidental... En cualquier tipo de cirugía existe riesgo de infección porque en todas se rompe la barrera defensiva de la piel. Además, es muy probable que los pacientes estén temerosos y ansiosos. Por eso son cometidos del TCAE que trabajar en condiciones de asepsia y prestar apoyo psicológico a los pacientes.

En la actualidad para el cuidado de los pacientes quirúrgicos se consideran tres etapas:

  1. Preoperatorio: Es la etapa anterior a la intervención. Comienza en el momento en que se decide realizarla. Desde luego, podemos decir que, desgraciadamente, hay pacientes que sólo hacen esta fase porque cuando los llaman para ser intervenidos ya han fallecido.

  2. Acto quirúrgico o etapa operatoria: Se corresponde con el tiempo que dura la intervención. Por supuesto, varía de minutos a horas. Muy excepcionalmente duran más de 24 horas (trasplantes multiorgánicos, separación y reconstrucción de siameses) y son realizadas por varios equipos quirúrgicos que se turnan.

  3. Postoperatorio: Es la etapa posterior a la intervención. Comienza cuando el paciente es llevado a la Unidad de Recuperación Postanestésica (URPA). No suele terminar cuando finaliza el ingreso, sino un poco más tarde. Tengamos en cuenta que tras el alta hospitalaria lo habitual es ir a la consulta para las curas y retirada de puntos de sutura.

El preoperatorio

Tiene como objetivo fundamental asegurar que el paciente acceda al acto quirúrgico en las mejores condiciones físicas y psíquicas posibles. Cuando un paciente accede a la intervención quirúrgica en buenas condiciones se disminuye muchísimo el riesgo de complicaciones durante la intervención y el postoperatorio.

La duración del preoperatorio y el tipo de cuidados que se pueden aplicar es muy variable. Depende enormemente de la enfermedad, del paciente y de la intervención a la que va a ser sometido.

Cuando una intervención es programada con antelación el paciente realizará la mayor parte del preoperatorio en su domicilio. Por supuesto, son necesarias una serie de pruebas complementarias y consultas previas a la intervención (radiografía de tórax, electrocardiograma, análisis de sangre y orina, consultas preanestésicas...), pero normalmente se realizan de manera ambulatoria.

Cuando se trata de una cirugía de urgencia, el tiempo del que se dispone es poco. Sólo se realizará una preparación básica y, por supuesto, con el paciente ingresado.

Cuando el preoperatorio requiere muchas pruebas y una preparación especial del paciente, se le puede ingresar durante toda la fase.

Sea cual fuere la circunstancia del paciente, hemos de tener en cuenta que en todo preoperatorio se requiere una preparación física y psicológica en la que los TCAEs tenemos muchos cometidos importantes:
  • Colaborar en la realización de las pruebas complementarias.

  • Ayudar al paciente, si es necesario, en su aseo corporal. El mismo día de la intervención quirúrgica o la noche anterior se debe utilizar jabón antiséptico. En el aseo se debe prestar una atención especial a la región umbilical, axilas, uñas y fosas nasales. Además, una hora antes de la operación hay que realizar una buena higiene bucal sin tragar agua.

  • Rasurar la zona de la piel en la que se va a realizar la incisión en la intervención quirúrgica (profundizaremos sobre ello en breve)

  • Aplicar los enemas de limpieza prescritos y comprobar que han sido efectivos.

  • Educar al paciente para que sea capaz de respirar con el diafragma y realizar ejercicios de expectoración. Todo esto es importante porque así el paciente podrá eliminar más fácilmente todas las secreciones que, tras la anestesia, se generan en el árbol respiratorio.

  • Colaborar en la alimentación, nutrición e hidratación del paciente.

  • Asegurarnos de que el paciente no ingiere alimentos sólidos durante las 10-12 horas previas a la intervención. Tampoco debe tomar líquidos en las 8 horas previas. Lógicamente, estos plazos pueden variar y hay que comprobarlos en las instrucciones dadas por el médico.

  • Instruir al paciente sobre cambios posturales y movilización activa precoz. Es muy importante que comprenda que ésta es la mejor manera de evitar complicaciones tales como las úlceras por presión y los tromboembolismos por “estancamiento” de la sangre en los vasos sanguíneos de las extremidades.

  • Colaborar en la recogida y registro de las constantes vitales.

  • Colaborar en la administración de la medicación preanestésica.

  • Solicitar al paciente que miccione antes de ser trasladado al quirófano.

  • Retirar las prótesis dentales, lentillas, audífonos... y entregar a la familia los efectos personales (gafas, reloj, cadenas, anillos...)

  • Realizar el traslado del paciente al quirófano en condiciones adecuadas. Es importante señalar que:

    • El paciente irá desnudo, sin ningún tipo de ropa interior. Llevará puesto un camisón limpio y con una sola cinta atada, la del cuello. El cabello estará recogido (con o sin gorro dependiendo del protocolo)

    • Si el traslado se realiza en la cama, la lencería debe ser limpia.

    • Siempre hay que trasladar al paciente con su historia clínica. Este documento debe ser entregado en el área quirúrgica a la persona adecuada.

  • Informar a nuestros superiores del traslado realizado y preparar la unidad del paciente para recibirlo tras la intervención.

  • Aprovechar todos los contactos que tengamos con el paciente y sus familiares para realizar un buen apoyo psicológico. Profundizaremos sobre el apoyo psicológico en el Módulo de Promoción de la Salud y Apoyo Psicológico al paciente. No obstante, hemos de tener en cuenta que para mejorar el estado de ansiedad del paciente es fundamental:

    • Que reciba una buena información

    • Que la actitud del profesional sea tolerante, comprensiva y de escucha activa.

    • Que propiciemos actividades de relajación, distracción y entretenimiento de acuerdo con los intereses del paciente.

    • Que facilitemos su atención espiritual (religiosa)

La preparación de la piel antes de la intervención quirúrgica

Es importante que la zona de la piel sobre la que el cirujano va a realizar la incisión se encuentre limpia y desinfectada. Si es así, no habrá prácticamente microorganismos sobre la piel y por eso la incisión con el bisturí no los podrá arrastrar hacia el interior de la herida quirúrgica.

La preparación de la piel debe hacerse lo más próxima posible a la intervención. Ten en cuenta que, si pasan muchas horas es muy probable que la zona de la piel vuelva a tener microorganismos. Se limpiará con una gasa o esponja mojada con una solución de agua y jabón antiséptico. Se debe pasar la esponja buscando el arrastre de los microorganismos, es decir, moviéndola siempre en un mismo sentido. Luego se aclara y, posteriormente, se seca siguiendo los mismos movimientos.

La limpieza puede incluir el rasurado. En la actualidad algunos cirujanos no aconsejan la maquinilla de afeitar porque produce pequeños cortes que pueden actuar de puerta de entrada para los microoganismos. En su lugar se emplean cremas depilatorias o, si el vello es muy espeso y largo, tijeras. No obstante, será el cirujano el que indique si se realiza o no el rasurado. El procedimiento de rasurado se detalla en la correspondiente ficha.

Si se utilizan cremas depilatorias, hay que comprobar que el paciente no es alérgico a ellas. Por eso, 24 horas antes de la preparación de la piel aplicaremos una pequeña cantidad sobre una zona alejada del área operatoria (suele ser la cara anterior del antebrazo). Se deja unos 20 minutos y luego se retira. Como es lógico, justo antes de preparar la piel, hemos de comprobar que la crema no produjo alteraciones en la pequeña zona donde se probó.

El área de piel que hay que preparar dependerá del tipo de intervención y de las preferencias del cirujano. Si éste no hace ninguna indicación especial, podemos tomar como referencia las siguientes:

El acto quirúrgico

Todos sabemos que las intervenciones quirúrgicas de cirugía mayor se realizan en unas salas especiales llamadas quirófanos. El área quiúrgica no es sólo el conjunto de los quirófanos, sino que también incluye otras dependencias próximas a ellos. ¿Cuáles son estas dependencias? Son variable, pero, en general, incluyen: el vestuario para el personal sanitario, la zona para el lavado quirúrgico de manos, la zona de recepción de los pacientes (antequirófano), la zona donde se limpia el material, el almacén de instrumental estéril y la URPA.

Normas higiénicas del área quirúrgica

El área quirúrgica en general y el quirófano en particular son zonas de especial riesgo para la transmisión de infecciones nosocomiales. Recuerda que en toda intervención quirúrgica se rompen las barreras defensivas naturales y se manipula mucho instrumental.

Por eso es extremadamente importante cumplir las normas higiénicas en todo este área.

Debemos entender que por el área quirúrgica no puede circular cualquier persona ni de cualquier manera. Por ejemplo, una vez que el cirujano se viste en el vestuario con el “pijama verde”, tendrá que pasar directamente a la zona de lavado quirúrgico, y de ahí, al quirófano. No puede vestirse, luego darse “una vueltita” por fuera del área quirúrgica y a continuación entrar a lavarse las manos.

Decimos que tampoco puede circular cualquier persona porque al área quirúrgica no deben acceder ni los familiares ni el personal que trabaja en otras áreas de la institución. ¿Por qué? Porque aumenta el riesgo de transmisión de infecciones nosocomiales.

Por todo lo dicho anteriormente, el área quirúrgica debe contar con algún tipo de señalización que indique las distintas zonas y sus características. Por ejemplo: “área estéril”, “sólo personal autorizado”, “vestuario”, “quirófano”, “URPA”.... A la entrada del área debe haber un cartel que indique que se accede a ella. Por ejemplo: “Está usted entrando en un área quirúrgica”, “Zona quirúrgica”... vestuarios, almacenes y cuartos de estar de la zona donde se encuentran los lavabos, los quirófanos y los anexos. Esta puerta marca una división muy importante porque antes de ella estamos en una zona pre-estéril, pero traspasada la puerta nos encontramos en una zona estéril. Por tanto, en la puerta habrá un cartel que advierte que se está cambiando de zona. Por ejemplo: “Está usted entrando en una zona estéril”, “Zona estéril”, “Tiene usted que entrar en esta zona con pijama verde, zuecos verdes, gorro y calzas”... El almacén contiene el material necesario para las intervenciones quirúrgicas ( bateas, instrumental, paquetes de textil, medicación...) El cuarto de estar es una dependencia que se utiliza para que el personal pueda descansar o esperar entre una intervención y la siguiente.

Un cirujano o el ATS/DUE instrumentista entrará primero en el vestuario y se pondrá el pijama verde y los zuecos. Justo antes de entrar en la zona estéril se pondrá el gorro y las calzas que, precisamente, se encuentran en pequeños muebles situados en el pasillo junto a la puerta. En el lavabo realizará el lavado quirúrgico de manos y se pondrá la mascarilla. Desde aquí pasará al quirófano, donde terminará de vestirse con la bata y los guantes estériles. Todas las personas que van a intervenir en la operación (cirujanos e instrumentista) tienen que llevar bata, mascarilla y guantes estériles.

Durante la intervención quirúrgica el TCAE se sitúa en el anexo. En esta dependencia se va recibiendo el instrumental utilizado y se limpia.

Como el TCAE no interviene directamente en la operación, en la zona estéril llevará puesto: pijama verde, zuecos verdes, gorro y calzas.

El paciente ya está anestesiado y los cirujanos se disponen a operar. Se aproximan a la mesa, preparan el campo quirúrgico y comienza la intervención. Normalmente, el ATS/DUE instrumentista está situado a la altura de las extremidades inferiores del paciente, y dispone de una o dos mesas donde tiene todo el material e instrumental necesario. Lo irá entregando a los cirujanos a medida que se lo soliciten. Próximo a los cirujanos y al instrumentista hay varios contenedores para los residuos que se van generando en la intervención.

La parte de la cabecera de la mesa de operaciones es el territorio del anestesista. Aquí están todos los equipos de control de las constantes vitales.

¿Cómo pasa el instrumental utilizado desde el quirófano al anexo? ¿Qué ocurre si durante la intervención hace falta un material que no tiene el instrumentista en su mesa? ¿Quién se ocupa de vaciar los contenedores de residuos? De todo esto se encarga un profesional que todavía no hemos citado y que se conoce como “el circulante”.

Se trata de un ATS/DUE que se mueve por el quirófano para atender todas estas necesidades. Dentro del quirófano circula en U, es decir, siempre por detrás de las espaldas de los que están pegados a la mesa de operaciones, y sin invadir el territorio del anestesista. Como “el circulante” no está pegado ni próximo al campo quirúrgico, no lleva bata estéril.

Si por un error de previsión falta algún instrumental o material, “el circulante” lo proporcionará al instrumentista en condiciones de asepsia. Por ejemplo, si necesitan más gasas, el circulante las traerá del almacén (empaquetadas en doble bolsa). Ya en el quirófano, abrirá la bolsa externa y, sin tocar la bolsa interna, la dejará caer en una de las mesas del instrumentista. Ahora será el instrumentista el que abra la bolsa interna y saque las gasas. Recuerda que la bolsa mixta interna es estéril por dentro y por fuera.

El ATS/DUE circulante también se ocupa de recoger todas las gasas y compresas que se van depositando en los contenedores.

Las cuenta y las ordena sobre un paño verde. A lo largo de la intervención se va comprobando que las gasas y compresas que tiene “el circulante” coinciden con las que el instrumentista ha proporcionado a los cirujanos. Todo esto se hace para evitar que una gasa o una compresa se quede dentro del paciente. Por supuesto, antes de suturar se vuelve a hacer el recuento, y se comprueba que todas las gasas y compresas utilizadas están en el paño “del circulante”.

Es también el ATS/DUE circulante el que va pasando el instrumental desde el quirófano al anexo de limpieza. Es fundamental que “el circulante” no toque a los cirujanos ni al instrumentista. No obstante, si tocara sus espaldas no sería muy preocupante, pues la espalda no está en el campo operatorio. ¡Ojo!, lo que no se puede tocar nunca es la parte posterior de los brazos porque en determinados movimientos y maniobras de la intervención sí que pueden entrar en el campo quirúrgico.

Cada institución puede establecer, de acuerdo con sus características, el funcionamiento del área quirúrgica y cómo circular por ella. No obstante, son normas básicas las siguientes:

  • No se permitirá el paso a personas ajenas al área.

  • Los quirófanos deben estar continuamente ventilados por sistemas especiales que garantizan el flujo permanente de aire. Estos sistemas disponen de una serie de filtros que impiden el acceso de microoganismos al aire del quirófano.

  • La temperatura de los quirófanos debe oscilar entre 18-24 ºC y el grado de humedad será del 50% aproximadamente.

  • Los suelos y las superficies de toda el área se limpian y desinfectan al principio de la jornada. Entre cada intervención quirúrgica se limpia y desinfecta el quirófano. Al final de la jornada se vuelve a limpiar y desinfectar todo el área. Para cada actuación se ha de seguir el protocolo establecido.

  • Las medidas de higiene individual del personal, su vestimenta y el lavado quirúrgico de manos deben aplicarse estrictamente.

  • Todo personal que entre en el área deberá utilizar ropa exclusiva y si sale de ella, tendría que cambiarse para volver a acceder al área.

  • Todo personal que está en el quirófano directamente implicado en la intervención debe usar: pijama, bata, mascarilla, gorro, guantes y calzas. Por supuesto, la bata y los guantes son estériles para todo aquel personal que interviene directamente en la operación (cirujano, ayudantes e instrumentista). Los TCAEs, dado que no van a tocar al paciente ni el material estéril durante la intervención, llevarán pijama, gorro y calzas.

  • Si el TCAE actúa de personal circulante durante la intervención quirúrgica deberá hacerlo moviéndose en U y sin traspasar ni tocar la zona próxima al paciente considerada de estricta asepsia quirúrgica.

  • Las puertas de los quirófanos deben permanecer cerradas durante las intervenciones. ¡Ojo!, no se debe estar pasando de un quirófano a otro.

  • Todo el instrumental y material que se usa en una intervención quirúrgica tiene que ser estéril. Por supuesto, tras una intervención todo aquel material e instrumental que no sea desechable debe limpiarse, desinfectarse o esterilizarse de acuerdo con los protocolos establecidos.

La actuación del TCAE

Principales cometidos del TCAE en el área quirúrgica:

  • Limpieza del instrumental, equipos y superficies. Por superficies hemos de entender la mesa quirúrgica y las mesas o carros de instrumental. Normalmente se limpian y desinfectan las superficies y equipos. La limpieza se realizará siguiendo los protocolos establecidos. Si la institución tiene centralizadas las actividades de limpieza, desinfección y esterilización del instrumental, lógicamente no se realizará la limpieza en el área quirúrgica, sino en la central de esterilización.

  • Enviar el instrumental a la central de esterilización correctamente preparado (perfectamente limpio, seco, en contenedores...)

  • Recibir el instrumental y los equipos de textil procedentes de la central de esterilización. Comprobar que los contenedores están precintados y que los controles externos de esterilización han cambiado de color.

  • Reponer las existencias que se agoten y solicitar aquellas que se demanden en situaciones especiales.

  • Recoger todo el material desechable y depositarlo en los contenedores adecuados para cada tipo de residuo.

  • Recibir al paciente en el antequirófano. Identificarlo y comprobar que lleva su historia clínica. Verificar que se ha hecho el aseo y rasurado de la zona indicada.

  • Realizar el traslado del paciente del antequirófano al quirófano.

  • Efectuar el traslado del paciente de la cama, camilla o silla de ruedas a la mesa de operaciones.

  • Atender las necesidades psicológicas del paciente. ¡No vale dejarlo abandonado durante una hora en el antequirófano sin darle explicaciones! Hay que acordarse de las palabras amables, de la relación de ayuda.... Recuerda: si tú trabajas en el área quirúrgica, probablemente estarás hastiado “de tanta operación” y para tí será normal, pero hay que ponerse en la situación del paciente (empatía).

  • Colaborar con el equipo quirúrgico en todo lo que se nos solicite: proporcionar material, movilizar la lámpara, actuar de circulante...

  • Realizar el traslado del paciente del quirófano a la URPA cuando se indique.

El postoperatorio

Ya comentamos anteriormente que comienza cuando el paciente es llevado a la URPA. En esta etapa se realizan una serie de cuidados que pretenden evitar las complicaciones y el dolor y, en definitiva, la recuperación completa del paciente. Dentro de la etapa de postoperatorio se distinguen dos fases: el postoperatorio inmediato y el postoperatorio mediato o continuado.

Postoperatorio inmediato

Es el conjunto de cuidados que se aplican al paciente durante su estancia en la URPA. Una vez que ha terminado la operación habrá que trasladarle desde la mesa de operaciones hasta la cama. Hay que ser especialmente cuidadosos en este traslado, pues el paciente tendrá conectados algunos sistemas y, además, tiene heridas quirúrgicas recién abiertas.

Por supuesto, la cama estará preparada para recibir al paciente (cama quirúrgica). Hay que seguir todas las normas generales de los traslados y movilizaciones. Hemos de tener en cuenta que, normalmente, tras la anestesia, el paciente siente mucho frío y por eso es fundamental cubrirlo bien con mantas. Además, si está indicado, colocaremos las barras de seguridad de la cama.

¿Qué se hace en la URPA? Aquí se valoran todas las funciones, así que, con relativa frecuencia, se toman las constantes vitales y se registran los ingresos y pérdidas de líquidos (balance hídrico). Puesto que el paciente está inconsciente, para prevenir la aspiración de vómitos se le posicionará en decúbito lateral izquierdo (siempre y cuando no esté contraindicado). Si no pudiera adoptar la posición de decúbito lateral, habrá que garantizar que la cabeza del enfermo quede ladeada.

La valoración del paciente la hacen los ATS/DUEs y los médicos. Nosotros tenemos que observar que los sistemas estén correctamente conectados, que los catéteres no estén acodados, que no haya sangrado llamativo por los apósitos, etc. Recuerda que observar y estar vigilantes es de gran ayuda.

Cuando el médico estime que el paciente puede pasar a la sala de hospitalización, se procederá a su traslado. Por supuesto, seguiremos aplicando todas las normas generales de los traslados y tendremos cuidado extremo con los sistemas conectados. Habrá que advertir a la planta del inminente traslado y cerciorarnos de que la habitación está preparada. Trasladaremos al paciente con su historia clínica.

Postoperatorio mediato o continuado

Es el que comienza cuando el paciente llega a la sala de hospitalización. Puede terminar con el alta hospitalaria o con el alta de consultas externas.

Cuando el paciente llega a la unidad, el ATS/DUE hace una primera valoración general de su estado. Durante todo el postoperatorio mediato se aplican cuidados básicos de enfermería que ya conocemos, no obstante recordaremos algunos aspectos importantes:

  • La toma y registro de constantes vitales suele ser más frecuente durante los primeros días.

  • Es fundamental establecer un programa de cambios posturales adaptado a las condiciones del paciente para la prevención de úlceras por presión.

  • Hay que tener especial cuidado durante el aseo para no mojar los apósitos que cubren la herida quirúrgica.

  • Estimular al paciente para que realice ejercicios respiratorios, de expectoración, haga movilizaciones e intente deambular lo antes posible (si no existe contraindicación).

  • Observar y comprobar que los apósitos de las heridas quirúrgicas estén siempre limpios, secos y bien fijos.

Cuando sirvamos la bandeja de comida, comprobar que se ajusta a la dieta indicada por el médico que, normalmente, es progresiva: absoluta, líquida, semiblanda, blanda y basal. Es importante estimular al paciente para que coma la dieta pautada. Si el paciente está con nutrición enteral o parenteral tendremos que realizar los cuidados específicos en cada caso.

En el postoperatorio mediato es necesario que nos detengamos en tres aspectos básicos: a) cuidados de la herida quirúrgica, b) los drenajes y c) el carro de curas.

Cuidados de la herida quirúrgica

La herida quirúrgica, por lo general, es una herida “limpia”, pues se ha hecho con bisturí en condiciones de asepsia. Suelen ser heridas quirúrgicas “sucias” las que son consecuencia de intervenciones por heridas hechas con asta de toro, armas de fuego, paquetes bomba... Los cuidados que se aplican a la herida quirúrgica se conocen como curas. Tienen como objetivos: evitar las hemorragias, eliminar los cuerpos extraños, favorecer la cicatrización, prevenir la infección y favorecer el drenaje de secreciones.

Las curas se realizan por prescripción médica y en condiciones de asepsia. Son los ATS/DUEs o los médicos los encargados de hacerlas y nuestro cometido es colaborar con ellos. Por eso es conveniente saber que existen dos métodos generales de cura: abierto y cerrado.

  • Método abierto: Se caracteriza porque no se utilizan apósitos. Sólo se realiza la limpieza y antisepsia de la herida, se deja secar y se mantiene al descubierto.

  • Método cerrado: También se realiza la limpieza y antisepsia de la herida, pero lo que caracteriza a este método es que, después, sí se cubre la herida con apósitos que se fijan a la piel circundante.

Los elementos que se utilizan en el cuidado de las heridas los clasificaremos en tres grupos: para la limpieza y antisepsia; para cubrir, y para fijar.

  • Elementos para la limpieza y antisepsia: Se utiliza suero fisiológico, agua estéril o solución jabonosa de agua estéril. Para aplicarlos se utilizan gasas estériles o torundas. Las torundas son “pelotas” estériles de gasa o de algodón hidrófilo (que absorbe el agua con facilidad). También hará falta un equipo de cura: una pinza de disección, una de Pean o de Kocher y una tijera de punta roma.

  • Elementos para cubrir la herida: No está de más recordar que entendemos por apósito el conjunto de elementos protectores que se aplican para cubrir una herida. Pueden ser gasas, compresas, algodón, apósitos adhesivos comerciales, ... En algunos casos se pueden utilizar medicamentos en forma de pomada o, también, gasas impregnadas en compuestos cicatrizantes y reepitelizantes.

  • Elementos para fijar los apósitos: Esparadrapo de tela o de papel, mallas tubulares elásticas, vendas... Por supuesto, si se ha utilizado un apósito adhesivo para cubrir la herida, también servirá para fijarlo.

Lo normal es que todo este material se encuente en el carro de curas de la planta de hospitalización. En él también se incluyen: bateas o riñoneras, guantes estériles y desechables, papelera o contenedor de residuos, paños de campo...

Ya sabemos cuáles son los elementos necesarios para realizar una cura, pero ¿cómo colaborar adecuadamente con el ATS/DUE? Vamos a hacer una descripción esquemática de los pasos que se siguen en una cura.

A nosotros, los TCAEs, nos tiene que quedar muy claro que para que el ATS/DUE pueda realizar la cura en condiciones de asepsia es indispensable que nos ocupemos de:

  • Abrir los paquetes y recipientes estériles sin tocar su contenido y ofrecerlo al ATS/DUE a medida que los vaya necesitando.

  • Abrir los frascos de antiséptico, recipientes de pomadas u otros medicamentos.

  • Verter los líquidos sobre las gasas o torundas estériles. ¡Ojo!, el orificio de salida de los recipientes no es estéril y, por tanto, nunca debe contactar con las gasas ni con las torundas.

  • Cada vez que haga falta, abrir y cerrar los contenedores o bolsas de sucio para los desechos.

  • Prestar apoyo al paciente y ser buenos observadores de sus expresiones (cara de dolor, muecas, coloración de la piel...)

  • Acomodar al paciente, recoger y desechar el material.

En los siguientes cuadros mostramos distintas maneras de preparar las gasas para ofrecerlas al ATS/DUE mientras realiza la cura.

Los drenajes

Son dispositivos que se utilizan para favorecer la evacuación de líquidos orgánicos procedentes de una herida quirúrgica. Tengamos en cuenta que al operar se dañan tejidos que sangran y emiten secreciones. Para una buena evolución de la herida es conveniente permitir que los líquidos tengan alguna “vía de salida”. Precisamente esa “vía” se la abren los drenajes. Se distinguen dos grandes tipos de drenajes: simples y de aspiración.

Drenajes simples: Se usan en heridas quirúrgicas de tamaño moderado y poco complicadas. Los líquidos procedentes de la herida drenan por acción de la gravedad. El médico es el que lo coloca durante la intervención y hará que los dos extremos del drenaje queden a distinto nivel para que así puedan caer las secreciones. Para que el drenaje no se desplace, el cirujano durante la intervención lo fija a la piel con uno o varios puntos de sutura. Cuando pasados unos días el médico estime oportuno retirar el drenaje, primero quitará los puntos y luego, sacará el drenaje tirando de él con cuidado. Los drenajes más utilizados son:

  • En cigarrillo: Es igual que el Penrose pero relleno de gasa.

  • En teja o “tejadillo”: Es una lámina de goma blanda y flexible que por ambas superficies presenta una serie de acanaladuras por las que “resbalarán” los líquidos que se drenan. La forma es muy parecida a las planchas onduladas de zinc o de uralita que se usan para los tejados de algunas “viviendas”, de ahí su nombre.

  • Penrose: Es un tubo de látex blando. Los hay de muy diverso tamaño y diámetro.

  • Tubo en T o drenaje de Kher: Es un tubo de goma o silicona que tiene forma de T. Se utiliza en la cirugía de vías biliares cuando se ha quitado la vesícula biliar. Tal como se muestra en el dibujo va una parte colocada en el conducto hepático común, otra en el colédoco y, finalmente, la “parte larga de la T” es la que sale por la herida quirúrgica.

Drenajes de aspiración: Se trata de sistemas cerrados. Están formados por un tubo que acaba en un recipiente en el que se hace el vacío. Es el vacío el que actúa como fuerza de succión de las secreciones de la herida. El más conocido es el drenaje de Redon. Se trata de un tubo de PVC o de silicona que en el extremo que está metido en la herida quirúrgica posee múltiples orificios.

Para conectar el drenaje con el recipiente en el que se recogerá el líquido que se drena se utiliza una alargadera que tiene conexiones en ambos extremos: una para el drenaje y otra para el recipiente.

Hay muchos tipos de recipientes, de cristal o de plástico, pero eso sí, todos son transparentes y poseen una escala graduada para medir la cantidad de líquido que se va drenando. Lo más importante es tener en cuenta que el recipiente está al vacío y así ejerce un efecto de succión que favorece el drenaje de líquido desde la herida al recipiente. Uno de los modelos de recipiente más común es el que mostramos en la fotografía. Como puedes observar, además de la conexión para la alargadera, tiene un fuelle. Cuando el vacío está hecho correctamente el fuelle quedará comprimido. Esto quiere decir que cada vez que atendamos a un enfermo que porte un drenaje de este tipo no está de más comprobar que, efectivamente, el fuelle está comprimido. Si no es así, informa de esta incidencia porque es evidente que el drenaje no está funcionando.

Los drenajes tienen sus ventajas, pero, como todo, también tienen sus inconvenientes. En primer lugar, puesto que conectan la herida con el exterior, facilitan el acceso de los microorganismos.

Por supuesto, son algo molestos y aunque se retiran con “un tironcito”, lo cierto es que duele. Por eso los TCAEs hemos de ser muy cuidadosos cuando movilicemos y aseemos a los pacientes. Además, cuando los drenajes son por aspiración, hemos de comprobar que el vacío existe y que los tubos no están acodados.

El carro de curas

Probablemente este es uno de los nombres mejor puesto poque es eso, un carro en el que se traslada todo el material necesario para realizar las cura de las heridas (quirúrgicas y no quirúrgicas). Hay varios modelos, pero todos tienen las siguientes partes:

  • Dos estantes, uno superior y otro inferior.

  • Varios cajones (normalmente dos). Si los tiene, suelen estar situados justo debajo del estante superior.

  • Dos aros metálicos en los que se acoplan unos contenedores redondos (bombonas). Uno de ellos contiene gasas estériles y otro algodón y/o torundas.

  • Un armazón metálico con ruedas y un asa por el que cogerlo para hacerlo rodar.

En el extremo opuesto al de las bombonas posee un recipiente que lleva una bolsa plástica en la que se recogen los residuos. ¡Ojo!, si la cura que se va a hacer es de una herida infectada, la bolsa debe ser la correspondiente a un residuo biosanitario especial puesto que existe riego de transmisión de enfermedades infecciosas.

El color de esta bolsa lo indicará el protocolo de la institución.

¿Qué hay en un carro de curas? El contenido puede ser algo variable pero, en términos generales, podemos decir que lo habitual es:

  • Gasas, algodón y/o torundas estériles (bombonas). Si el carro no tiene bombonas las gasas estarán en paquetes estériles de bolsas mixtas.

  • Apósitos adhesivos de diferentes tamaños.

  • Paños de campo estériles.

  • Esparadrapo hipoalergénico de diferentes anchuras.

  • Vendas de distintos tamaños.

  • Guantes desechables estériles (de distintas tallas) y no estériles.

  • Jeringas desechables de 5, 10 y 20 c.c. y agujas intramusculares e intravenosas desechables.

  • Equipos de sutura. Lo habitual es que vengan ya preparados en una bolsa mixta y contiene: un portagujas, una tijera, una pinza de disección y las suturas con la aguja incorporada (en el próximo apartado mostraremos el instrumental).

  • Equipo para retirada de puntos. También suele venir en una bolsa mixta que contiene: una tijera de Littauer y una pinza de disección con dientes. Si los puntos son de grapa, viene en otro paquete aparte una pinza de Michel (en el próximo apartado mostraremos el instrumental).

  • Equipo de curas. Se empaquetan juntos en una bolsa mixta que contiene: una tijera, una pinza de disección y una pinza de Pean o de Kocher (en el próximo apartado mostraremos el instrumental). En muchos casos se añaden un estilete y una sonda acanalada. El estilete sirve para conocer la profundidad de una herida. La sonda acanalada sirve para evacuar pus o líquidos durante la cura de una herida.

  • Bisturíes estériles desechables.

  • Bateas y riñoneras.

  • Antisépticos.

  • Medicamentos específicos para las curas (suelen ponerse en los cajones del carro si el carro los tiene).

  • Ampollas de suero salino y de agua destilada (suelen colocarse en los cajones si el carro los tiene).

Lo más habitual es que exista un carro de curas por planta. Éste tiene que estar siempre limpio y preparado para su uso. Los encargados del mantenimiento del carro de curas somos los TCAEs.

Tenemos que ocuparnos de limpiarlo. Hay que vaciar los estantes, quitar las bombonas y retirar la bolsa de residuos y colocarla en el contenedor correspondiente. A continuación pasaremos una compresa impregnada en detergente por los estantes, primero el superior y luego el inferior. Sacaremos los cajones y pasaremos la compresa de dentro afuera y luego, para limpiar el armazón pasaremos la compresa de arriba abajo. Por supuesto, las compresas se van renovando. Del mismo modo procederemos para aclarar y secar. Es conveniente conocer el protocolo de la planta y saber cuándo hay que desinfectar el carro tras la limpieza. En este caso haríamos primero la limpieza y luego pasaríamos compresas impregnadas en solución desinfectante.

Ordenar el material que se retiró para la limpieza y reponer el que falte. El único modo de saber lo que falta es familiarizarnos con el contenido habitual del carro de curas de la planta o del lugar en el que trabajamos.

Instrumental quirúrgico de uso común

El instrumental de uso más habitual en las intervenciones quirúrgicas y en las curas existente hoy en día es enormemente variado y, por eso, es conveniente agruparlo, teniendo en cuenta para qué sirve, en los siguientes grupos:

  1. Instrumental de corte.

  2. Instrumental de hemostasia.

  3. Instrumental de exposición.

  4. Instrumental de disección.

  5. Instrumental de campo operatorio.

  6. Instrumental de aprehensión.

  7. Instrumental y material de sutura.

Instrumental de corte

Es el instrumental que sirve para “cortar” y, por tanto, tendrá bordes muy afilados. Todos lo conocemos, son los bisturíes y las tijeras. No obstante, hay muy distintos tipos que mostramos a continuación.

Instrumental de hemostasia

Hemostasia quiere decir “detener el flujo sanguíneo”. Este intrumental, aunque tenga forma de tijera no corta. En realidad son pinzas que al cerrarlas sobre un vaso sanguíneo lo comprimen. Te preguntarás para qué queremos comprimir un vaso sanguíneo. En todas las intervenciones quirúrgicas se utiliza este instrumental porque cuando se corta un vaso sanguíneo se detiene la hemorragia colocando una de estas pinzas. La gran ventaja es que una vez que las colocamos se mantienen cerradas sin necesidad de estar presionándolas. Fíjate que la forma de las pinzas es variable, pero todas tienen unos dientes de fijación.

Algunas pinzas de hemostasia (Kocher, Pean) también se utilizan para otras cosas: coger gasas, pinzar sondas urinarias o tubos de drenajes...

Instrumental de exposición

Es el instrumental que sirve para separar todos los tejidos y órganos que en el campo operatorio “tapan” aquello que realmente se quiere intervenir. Por ejemplo, en una operación de páncreas el intestino y el estómago están siempre encima, y para que no molesten una de las personas que ayuda en la operación los mantiene apartados utilizando unas “palas” o separadores. Los hay de distintos tamaños y formas. A veces aguantar sostener durenta horas los separadores puede ser muy cansado, por eso algunos tiene sistemas de fijación. De este modo, una vez colocados se mantienen solos.

Instrumental de disección

La disección es la división y separación pormenorizada y metódica de una parte del cuerpo. Debemos imaginarnos que, por ejemplo, si un cirujano quiere extirpar un asa intestinal, tendrá primero que aislarla bien de todos los tejidos a los que está unida y luego cortará. Pues bien, para ir aislando son necesarias pinzas especiales llamadas por eso pinzas de disección. Hay miles, varían en tamaño, forma, longitud, puntas... Las pinzas de disección también se utilizan para otras cosas: coger gasas, extraer un cuerpo extraño de las fosas nasales, tirar de un punto de sutura para luego cortarlo con una tijera...

Instrumental de campo operatorio

En toda intervención quirúrgica se cubre al paciente con una serie de paños verdes estériles que delimitan el campo operatorio. Para que los paños no se rueden se fijan unos con otros mediante una pinzas, son las llamadas pinzas de campo.

Instrumental de aprehensión

Aprehender, con “h” intercalada, quiere decir asir, tomar, coger.

Este instrumental tiene forma de tijera, pero son pinzas porque no cortan. Permiten aprehender tejidos y vísceras durante la intervención quirúrgica.

Instrumental y material de sutura

El instrumental de sutura es todo aquel material que se utiliza para poder “coser” las heridas. “Coser” una herida es suturarla. Se puede suturar con hilos o con ágrafes (“grapas”). Cuando se utilizan los hilos, se dice que la sutura es manual y cuando se hace con grapas, mecánica.

Los hilos pueden ser de origen natual (seda, catgut...) o sintéticos (nylon, terilene...). La seda se utiliza para suturas de la piel y el catgut para suturas profundas (vísceras, músculos, vasos...). El catgut se reabsorbe solo, “no hay que abrir para retirar esos puntos”.

Los hilos van enhebrados en agujas y éstas pueden tener distinto grosor, longitud y forma.

Cuando las agujas son curvas no se manipulan directamente con la mano, sino que se utiliza un portaagujas (hay distintos modelos).

Los agrafes pueden ser de distintos tipos. Algunos se colocan con “grapadora” y otros, con la pinza de Michel. Todos los tipos se pueden retirar con la pinza de Michel.