03. Evidencia, investigación y conocimiento enfermero

Evidencia

En relación con la evidencia existen diferentes visiones sobre lo que se considera aceptable como evidencia. Sackett entiende la evidencia como la investigación clínica relevante, mientras que Gray incluye además las opiniones de expertos y los datos que provienen de la clínica.

Se pueden identificar varios tipos de evidencia relacionados con diversas fuentes de información y considerar además de la investigación otras fuentes de evidencia como:

  • Investigación elaborada por otras disciplinas.
  • Revisiones de la investigación y guías clínicas.
  • Opinión de expertos y de colegas.
  • Experiencia personal con otros pacientes.
  • Evidencia de las experiencias de los pacientes.
  • Datos de auditorías.
  • La evidencia de la investigación.
  • La pericia profesional derivada de la unión de la experiencia práctica con el continuo desarrollo profesional.
  • Las creencias y valores de los profesionales sanitarios y de los pacientes, basados en expectativas e interacciones y experiencias previas.
  • La valoración clínica de los pacientes.
  • Las preferencias de los pacientes.

Por lo tanto, los frutos de la investigación constituyen tan sólo un componente de la evidencia, ya que existen numerosas áreas de la práctica que no se pueden basar en la evidencia científica porque simplemente no existe evidencia. Sin lugar a dudas, una de las fuentes de evidencia más relevantes de las citadas en el párrafo anterior es la pericia profesional. La pericia profesional facilita la interpretación de las situaciones clínicas y los conocimientos inherentes a esta competencia son determinantes para la mejora de la función asistencial y el progreso de la ciencia enfermera. La competencia profesional es un elemento indispensable para el desarrollo de la EBE. Como afirma Benner, la competencia se adquiere con el paso del tiempo, concebido como la valoración de nociones y postulados teóricos mediante la confrontación con muchos casos prácticos reales que añaden matices o leves precisiones a la teoría. Esta experiencia, la que proporciona al profesional experto un profundo conocimiento de la situación global, unida a la aplicación de la evidencia científica disponible, va a resultar determinante en el éxito del desarrollo de la EBE.

En función de la amplitud con la que se define evidencia se justifica la paradoja que existe entre los autores que sostienen que “existe tanto conocimiento enfermero que, si todos hiciéramos un esfuerzo por aplicarlo, la práctica de la enfermería no se parecería mucho a la que hoy conocemos” y entre los autores que incluso identifican factores explicativos de esta falta de evidencia. Entre estos factores destacamos:

  • Dificultad para diseñar estudios con rigor metodológico.
  • Cuando la intervención se emplea en la práctica no se considera ético que se planteen ensayos clínicos.
  • La investigación disponible es de baja calidad.
  • Los ensayos clínicos no son apropiados para todas las áreas del cuidado.
  • Fallos en la difusión y el acceso a la investigación.

Pero, ¿qué distingue la evidencia de la investigación de las “otras evidencias”? La diferencia está directamente relacionada con las características definitorias de la investigación. Bajo este planteamiento la concepción que tenemos de la investigación es que sea sistemática (sigue un protocolo claro), que sea rigurosa (evite los sesgos o, si no se pueden evitar, se expliciten) y que sea relevante (genere hallazgos relevantes para los colegas).

Investigación

Existen varias perspectivas de investigación y todas son válidas para los profesionales de la salud.

Aparte de cuál sea la perspectiva utilizada, ésta debe garantizar la concepción de investigación antes planteada, es decir, debe ser sistemática, rigurosa y relevante. La elección de la perspectiva o del paradigma de investigación implica asumir unos condicionantes que influyen sobre todo el proceso de investigación incluida, es decir, sobre la pregunta que se pretende responder, sobre los métodos que deben utilizarse para responderla y sobre la interpretación de los hallazgos o de los resultados de la investigación. Mirado desde otro punto de vista, y enmarcado dentro de la PBE, el tipo de pregunta es la que establece cuál es el paradigma más adecuado para dar una respuesta.

En las ciencias de la salud la mayor parte de la investigación se desarrolla dentro de uno de estos dos paradigmas (Imagen 3): el paradigma positivista, explorado a través de la investigación cuantitativa, y el paradigma constructivista, explorado a través de la investigación cualitativa.

El paradigma positivista, el más difundido en las ciencias de la salud, defiende la existencia de un mundo con una realidad objetiva que puede ser observada y medida. La investigación cuantitativa es especialmente importante para establecer la relación entre causa y efecto, y sus resultados contribuyen a la comprensión del impacto y de la efectividad de las intervenciones específicas. El método estrella de este paradigma es el ensayo clínico aleatorio como diseño experimental, seguido de los estudios de cohortes y los estudios caso-control como diseños cuasi-experimentales.

El paradigma constructivista discute la existencia de una realidad objetiva y defiende que cada individuo se construye su realidad objetiva. La investigación cualitativa se centra en los sentimientos, las experiencias y las vivencias de los integrantes del estudio. Las metodologías más destacadas de este paradigma son la fenomenología, la etnología y la teoría fundada (grounded theory).

Popay ha planteado el beneficio de la complementación de ambos paradigmas en el contexto de la PBE para dar respuesta a las siguientes situaciones:

  • Comprender el porqué de la utilización de una intervención.
  • Identificar cuáles son los tópicos adecuados para la investigación cuantitativa.
  • Explicar resultados inesperados de la investigación cuantitativa.
  • Generar hipótesis experimentales.

Hasta este momento nos hemos centrado en la investigación que a menudo se denomina evidencia primaria (evidencia generada por estudios primarios). Mientras que la evidencia primaria ofrece toda la visión del desarrollo de la investigación, su lectura y valoración requiere tiempo y los resultados de los estudios pueden ser contradictorios comparados con otros estudios similares. Por estos motivos pueden ser útiles las revisiones sistemáticas y las guías de práctica clínica elaboradas a partir de la evidencia primaria. Las revisiones sistemáticas y las guías de práctica clínica de calidad localizan toda la evidencia primaria sobre un tema en concreto y valoran y sintetizan la información siguiendo criterios metodológicos estrictos. Las revisiones sistemáticas y las guías de práctica clínica también se denominan fuentes de evidencia secundaria.

Conocimiento enfermero

La investigación es la base esencial para el desarrollo de un cuerpo de conocimiento propio. Sin embargo, a pesar de haberse demostrado que la práctica de la enfermería basada en la investigación ofrece mejores resultados que la práctica de cuidados basada en la intuición, sólo una pequeña parte de la práctica enfermera se basa en la investigación. Florence Nightingale (siglo XIX) fue la primera en observar que es esencial conocer el resultado de cada intervención para planificar los cuidados más efectivos. Además defendió que la evaluación cuidadosa de la investigación es necesaria para ganar conocimiento sobre qué es lo mejor y qué no lo es para los pacientes, legitimando así la enfermería como profesión.

Es importante desde el momento de formular las preguntas hasta la implementación de los resultados en la práctica tener en cuenta la relación directa que existe entre el diseño del estudio y el fenómeno que se pretende analizar. En este sentido, al inicio, la MBE tuvo una repercusión negativa sobre la EBE, al considerar sólo válido el paradigma positivista de la investigación y olvidarse de las otras formas de evidencia. Si bien los ensayos clínicos y las revisiones sistemáticas son los mejores métodos para evaluar las intervenciones de enfermería, los métodos cualitativos son los mejores para entender las experiencias de los pacientes, sus actitudes y sus creencias. Por lo tanto, para la EBE es necesario contar con ambas perspectivas de investigación para obtener una visión global de la situación. Para garantizar esta visión global es muy interesante la aportación de Fawcett, quien considera que la EBE debe incorporar más de un patrón de conocimiento.

Carper en 1978 identificó cuatro patrones de conocimiento enfermero: conocimiento empírico, ético, personal y estético, ampliando la visión histórica de la profesión enfermera a algo más que un arte y una ciencia. El trabajo de Carper es significativo ya que reconoce la importancia del conocimiento empírico y de la experiencia, colocándolos al mismo nivel. Chinn y de Kramer amplían el trabajo de Carper al identificar los procesos asociados a cada patrón de conocimiento, contribuyendo a la comprensión de cada patrón. Cada patrón es un componente esencial de la base de conocimiento integrada para la práctica profesional y ningún patrón puede ser utilizado sin tener en cuenta los otros. Basándose en los patrones de conocimiento identificados por Carper, Fawcett establece cuatro tipos de teorías que incluyen las diversas perspectivas a partir de las que se generan múltiples formas de evidencia científica. Para desarrollar la práctica enfermera se requiere del conocimiento empírico, ético, personal y estético y para ampliar cada uno de los cuatro conocimientos se requiere de un paradigma y diseño específico de investigación que, a su vez, genera diversos tipos de evidencia científica. Fawcett defiende que la teoría, la investigación y la evidencia están unidas racionalmente. Cada patrón de conocimiento se puede considerar un tipo de teoría y los diseños de investigación apropiados para generar evidencias de cada tipo de teoría proporcionan fuentes diversas de datos para la práctica de la enfermería basada en la evidencia. Estas teorías proporcionan diversas lentes para analizar e interpretar las diversas clases de evidencia esenciales para la práctica holística de la Enfermería Basada en la Evidencia. La visión que aporta Fawcet amplía la comprensión de lo que constituye la evidencia para la práctica enfermera y establece, en base a los patrones de conocimiento enfermero descritos por Carper, la necesidad de incorporar a nuestra práctica la evidencia generada por los diversos paradigmas. Todos estos aspectos se analizan también en la publicación de Morán y son claramente expuestos en el artículo de Amezcua cuando el autor señala: “La EBE no es sólo un cambio semántico de la MBE, como algunos autores han pretendido, sino que en su aplicación a la enfermería la evidencia científica ha sido redefinida y enriquecida con un nuevo planteamiento que considera como prueba no sólo la aportada por la investigación experimental, lo cual reduciría mucho el campo de la enfermería, sino también los abordajes cualitativos siempre que se realicen con el rigor necesario”.

La EBE está a la vanguardia de muchas discusiones relacionadas con la investigación de enfermería y la práctica enfermera. Hay autores que acusan a la PBE de fijar su discurso en un modelo convencional, no teorético, fuertemente influido por el componente médico y centrado en la evidencia empírica; según Walker esto ha amenazado la base teórica de la disciplina enfermera. Basándose en un posicionamiento claramente distinto, la EBE constituye el marco de referencia en el que conseguir la evidencia científica indispensable para guiar la práctica diaria y, lo más importante, que cuando ésta no exista, se pueda promocionar y desarrollar una investigación de calidad. La investigación de calidad es el único camino para garantizar un punto de vista constructivo que permita aumentar el cuerpo de conocimiento de enfermería. Éste es el elemento básico que necesita la EBE para desarrollarse.

Beneficios y limitaciones de la EBE

Dentro del contexto sanitario actual, parece lógico afirmar que la EBE constituye una pieza clave, ya que al ser uno de los enfoques más adecuados para garantizar que la práctica enfermera sea efectiva y eficiente, ofrece una respuesta óptima a las necesidades planteadas. Entre los beneficios de su aplicación destacamos:

  • Los pacientes reciben el mejor cuidado (el más efectivo) y favorece la atención individualizada.
  • Los profesionales tenemos la seguridad de que nuestra práctica se apoya en la investigación.
  • Cuando la PBE se aplica con una visión multidisciplinar favorece la visión de la situación, el trabajo en equipo y una forma de trabajar más efectiva.
  • Incrementa la satisfacción laboral de los profesionales al cubrir de manera más efectiva las necesidades de los pacientes y al ser más conocedores de la investigación que se desarrolla y de sus resultados.
  • Produce mejoras en las habilidades clínicas de comunicación con los pacientes.
  • Apoya y mejora las habilidades necesarias para encontrar y valorar críticamente los estudios de investigación.
  • Aumenta el interés y anima a fomentar la educación continuada.

La EBE contribuye desde su inicio a la difusión y al análisis de una forma de trabajo que probablemente es la que mejor se ajusta para ayudar en la toma de decisiones sobre el cuidado de los pacientes y para garantizar que los cuidados que reciben los pacientes son los más efectivos, seguros y de calidad.

Las limitaciones de la EBE están directamente relacionadas con las dificultades en su aplicación. Los problemas emergen por:

  • La escasez de resultados de investigación válidos en algunos temas.
  • Los impedimentos para aplicar los resultados en el cuidado de los pacientes.
  • La existencia de barreras financieras que dificultan la aplicación de cuidados de calidad.

Si nos centramos en la EBE, existen otras limitaciones relacionadas con la dificultad de aplicar los resultados de la investigación a la práctica por parte de la propia disciplina.

  • Las enfermeras estamos poco dispuestas a menudo a leer informes de investigación y a cambiar la práctica clínica a una manera diferente de como se ha hecho siempre.
  • El cambio puede ser percibido como una amenaza y requiere esfuerzo y la modificación de antiguos hábitos del trabajo.
  • Las enfermeras desconocemos los resultados de la investigación, no los entendemos o no los creemos.
  • En caso de conocerlos, entenderlos y creer en ellos, desconocemos cómo deben ser utilizados y en otras ocasiones, no nos está permitida su aplicación.

Los últimos dos puntos corresponden a los argumentos planteados por Hunt en 1996, que radicalizan la grave problemática existente sobre la falta de implementación de los resultados de la investigación en la práctica. Mediante la EBE se puede contrarrestar esta situación. Aunque la EBE pueda parecer a veces una pérdida de tiempo, si ofrece la posibilidad de informar a las enfermeras sobre el potencial de aplicación de la evidencia en la práctica diaria y permite encontrar un sistema para tener acceso al conocimiento, junto con una valoración crítica de los estudios encontrados, resultan claras las ventajas de incorporar la EBE a la rutina diaria.

La EBE es una disciplina muy joven y, por lo tanto, el impacto positivo de sus resultados se está empezando a validar y necesitará de un tiempo. La validación nos va a proporcionar más información sobre lo que realmente aporta la EBE y sólo en este momento estaremos en una situación favorable para proporcionar los mejores cuidados a los pacientes, garantizando así unos cuidados de enfermería de máxima calidad a partir de la experiencia personal y dentro del contexto de la práctica diaria.