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Laringe y faringe (fonación, respiración y deglución)

Laringe

Inicio de la vía respiratoria superior o segmento más craneal del aparato respiratorio, situada en la región media, delante de la laringofaringe (o dicho de otro modo, dorsalmente encontramos la laringofaringe), a caudal se continúa con la tráquea a nivel (posterior) de C6-C7.

Es una estructura hueca condromioligamentosa (conformada por cartílago + músculos + ligamentos) que une la faringe a la tráquea.

Es muy móvil porque cuelga de hueso hioides.

Se divide en 2 regiones:

  1. Vestíbulo: desde el borde superior de la epiglotis hasta los pliegues vocales

  2. Región infraglótica: desde los pliegues vocales, incluyendo la glotis (porción más estrecha de la luz laríngea limitada superiormente por las cuerdas vocales)

Entrada o abertura laríngea

Límites:

  • Superior: epiglotis

  • Inferior: cartílago aritenoide

Entre ambos: ligamento aritenoide

La abertura laríngea tiene 2 tipos de cierre:

  1. Por taponamiento ⇒ epiglotis

  2. Por esfínter ⇒ cuerdas o pliegues vocales

A su vez existen 2 pliegues que regulan la apertura/cierre de la abertura laríngea a modo de esfínter:

  • Vocales o cuerdas vocales verdaderas (color blanco nacarado): a través de los cuales se observan los ventriculares y se relacionan con los bordes de la glotis. Son los que vibran para producir sonidos. Pueden tener un pequeño relieve o nódulo.

  • Ventriculares o cuerdas vocales falsas (color rojo): aumentan la presión intratorácica por lo que actúan durante los esfuerzos musculares (cierran laringe) y también en la tos.

Embriología: a los 33 días se encuentra taponada por un “tapón epitelial” para protegerla del líquido amniótico; a los 2 meses desaparece este tapón y pasa a estar regulada por un sistema neuromuscular ya maduro.

Función (de > a < importancia):
  1. Respiratoria – se deprime en la inspiración

  2. Protección del aparato respiratorio en la deglución – se eleva durante la deglución

  3. Fonación – ¿¿se eleva para producir los sonidos agudos y se deprime para los graves??

Sonidos sonoros (vocales y consonantes) y sordos (algunas consonantes como la b y la t)

Estructuras importantes que encontramos a los lados:

  • Arteria carótida común

  • Vena yugular común

  • Nervio Vago (X)

  • Glándula tiroides

Ligamentos y Membranas:

  • Ligamento vocal

  • Cono elástico

  • Ligamento tiroepiglótico

  • MB tirohioidea

  • Ligamento preepiglótico

Inervación: (ramas del Nervio Vago X)

  • Nervios laríngeos superiores

    • Rama interna sensitiva (por encima de la glotis)

    • (Rama externa motora para el MS cricotiroideo)

  • Nervio laríngeo inferior o recurrente

    • (Sensitivo por debajo de la glotis)

    • Rama motora para todos los MS intrínsecos de la laringe *excepto el MS cricotiroideo*

Relieves (externos) en el cuello

  1. Hueso hioides (base del cuello)

  2. Cartílago Tiroides

  3. Cartílago Cricoides

Estructura esquelética cartilaginosa = soporte de la laringe (con articulaciones, ligamentos y MS), fijada por el hueso hioides superiormente ⇒ 4 cartílagos:

Los cartílagos más móviles van a ser la superiores (tiroides, aritenoides), que se apoyarán sobre los más inferiores (cricoides), es decir, la parte superior de la laringe es la que se mueve y la inferior se mantiene anclada.

C.Tiroides: único de los cartílagos laríngeos que también forma parte de la faringe (la abraza): Impar y palpable.

Está formada por 2 láminas unidas por delante y separadas por detrás. La unión anterior de estas 2 láminas forma la prominencia laríngea o nuez (carácter sexual secundario que se diferencia en los varones durante la pubertad)  en los hombres forma un ángulo de 90o (produciendo una voz más grave)

Por su parte externa cada lámina presenta una cresta dirigida oblicuamente anterior e inferiormente, es la línea oblicua, que sirve de inserción para muchos músculos: esternotiroideo, tirohioideo y constrictor inferior de la faringe

Además tiene 2 escotaduras (superior e inferior) y 2 astas posteriores (superiores e inferiores).

C.Cricoides: en la base, sobre el 1er anillo traqueal. Tiene forma de anillo de sello. Impar y palpable.

A partir de él, a nivel posterior se inicia el esófago.

Tiene una lámina ancha posterior con 2 depresiones ovaladas separadas por una rugosidad vertical que se une al esófago y un arco estrecho anterior.

Presenta carillas articulares en ambas caras.

Por la carilla superolateral se articula con el cartílago aritenoides dando lugar a la articulación cricoaritenoidea.

Por la carilla inferolateral se articula con el cartílago tiroides dando lugar a la articulación cricotiroidea.

C.Aritenoides: doble triángulo móvil con forma de pirámide en la parte posterior de la laringe. Par y no palpable.

Por la base se articula con el cricoides dando lugar a la articulación cricoaritenoidea.

En el vértice se articula con el corniculado.

Por su superficie anterolateral se relaciona con los MS vocales y el ligamento vestibular.

Poco importantes: C.Corniculados y C.Cuneiformes

Epiglotis: el más móvil. Se localiza detrás del cartílago tiroides. Tiene forma de hoja o pétalo de flor y se une por la raíz a la escotadura o ángulo del cartílago tiroides o escotadura tiroidea mediante un ligamento. Posee en su superficie unos relieves cubiertos por mucosa. Realiza un movimiento de incubación dorsal para “tapar” la abertura laríngea, permitiendo la deglución y protegiendo el aparato respiratorio.

Capas (desde la luz al exterior):

1. Mucosa

2. Submucosa densa

Se distinguen 2 espacios (el 2o recibe el nombre de cono elástico) y 2 relieves (cuerdas vocales verdaderas y falsas – no vibran -), y entre ellos una ranura que es la glotis o hendidura glótica, a través de la cual se pasa al ventrículo.

MB cuadrangular: espesamiento de la pared por dentro

3. Músculos

Extrínsecos (se insertan también en la faringe) e intrínsecos (sus 2 inserciones se encuentran en los cartílagos laríngeos)

Extrínsecos: función en la deglución (elevan la laringe y deprimen la epiglotis) y en la fonación (elevan la laringe para producir sonidos agudos y la deprimen para producir sonidos graves)

MS tirohioideo

Intrínsecos =” motores”, acción constrictora sobre la laringe: abren y cierran la glotis y tensan las cuerdas vocales. Están inervados los nervios laríngeos o recurrentes superior e inferior (ramas del Nervio Vago X)

MS Cricotiroideo (2 fascículos): *único inervado por el Nervio Laríngeo Superior*. Acción: tira del cricoides hacia delante y tensa las cuerdas vocales.

MS Cricoaritenoideo posterior (punto móvil: C. Aritenoides): *único que tiene una función respiratoria*.

Acción: rota el cartílago aritenoides con lo que abre la glotis.

MS Cricoaritenoideo lateral = antagonista del posterior: rota cerrando la glotis o la parte ligamentosa de los pliegues vocales.

MS Vocal: tensa las cuerdas vocales con lo que permite su vibración (fonación).

MS Tiroaritenoideo: desliza el cartílago aritenoides sobre el cricoides.

MS Interaritenoideo (2 fascículos): acerca las astas del cartílago aritenoides entre sí.

MS aritenoides transverso y oblicuo

2 Articulaciones:

1. Articulación Cricotiroidea: las astas inferiores del cartílago tiroides se mueven sobre la parte lateral de las láminas posteriores del cartílago cricoides. Tensa las cuerdas vocales.

Entre el cricoides y las astas inferiores del cartílago tiroides.

Movimiento: permite que el cartílago tiroides se mueva hacia delante y hacia abajo.

Acción: tensa los ligamentos vocales.

2. Articulación Cricoaritenoidea (“trocoide”): el cartílago aritenoides se relaciona con el borde superior del cartílago cricoides. Movimiento: rotaciones típicas y acerca el aritenoides a la línea media.

Movimiento: abduce y aduce a los ligamentos vocales.

Glándula tiroides (“tiro”: escudo)

Localización: parte anterior del cuello, en el compartimento visceral junto a faringe, tráquea y esófago.

Formada por 2 lóbulos unidos por un istmo.

Origen embriológico: agujero ciego y migra por el conducto tirogloso (suele desaparecer aunque pueden quedar vestigios en forma de quiste o fístula).

Puede surgir patología con la ectopia (desplazamiento o mala ubicación de un órgano del cuerpo)

Las 4 glándulas paratiroides (2 superiores y 2 inferiores) se suele localizar pegadas a la tiroides (en sus polos), aunque pueden estar en cualquier sitio desde la bifurcación carotidea hasta el mediastino.

Faringe vestibular cefálica

La faringe es un conducto músculo-membranoso, que se extiende verticalmente por delante de la columna cervical y por detrás de las fosas nasales, la cavidad bucal y la laringe, desde la base del cráneo, hasta el borde inferior de la sexta vértebra cervical. Actúa como una especie de vestíbulo que hace comunicar la cavidad bucal con el esófago, y las fosas nasales con la laringe.

Podemos describir en la faringe una cara posterior, dos caras laterales, y dos extremidades.

La cara posterior es casi plana, y se continúa con las caras anteriores formando dos ángulos obtusos (los ángulos de la faringe), correspondiendo así al espacio retrofaríngeo.

Las caras laterales se inclinan hacia delante y hacia dentro desde los ángulos de la faringe hasta su límite anterior. Desde el punto de vista de sus relaciones es necesario dividir las paredes laterales en dos partes, una superior o cefálica (relacionada con los órganos del espacio maxilofaríngeo) y otra inferior o cervical (relacionada con el paquete vasculonervioso del cuello y el tiroides), separadas por un plano tangente al borde inferior del maxilar inferior.

La extremidad superior es la que se fija en la base del cráneo, y la inferior, la que corresponde por delante al cartílago cricoides y por detrás la sexta cervical.

La cavidad faríngea se divide además en tres porciones: Una porción superior, la nasofaringe (o rinofaringe), una porción media, la orofaringe (o bucofaringe), y una porción inferior, la laringofaringe.

Nasofaringe

Paredes

En la pared anterior de la nasofaringe destacamos las coanas, que son los orificios de entrada a la nariz y que están limitados por los huesos esfenoides y vómer por arriba, el hueso palatino por abajo, y la apófisis pterigoides por los laterales.

La pared superior, inclinada hacia abajo y hacia atrás, y la pared posterior, casi vertical, se continúan una con la otra describiendo una curva cóncava. Entre ambas paredes tenemos una agrupación de folículos cerrados, la amígdala faríngea.

En las paredes laterales, destacamos sobre todo el orificio de la trompa auditiva (de Eustaquio), rodeada por una porción cartilaginosa, el rodete tubario, y por una porción mucosa, que forma los pliegues salpingopalatino y salpingofaríngeo. Éste último forma el llamado receso faríngeo (fosita de Rosenmüller).

La mucosa que rodea el orificio representa además un grupo de folículos cerrados, la amígdala tubaria.

La pared inferior está conformada por el velo del paladar.

Musculatura

Elevador del velo del paladar: Va desde la porción medial del cartílago de la trompa auditiva hasta el velo del paladar (aponeurosis palatina).  Lleva el paladar blando hacia atrás y arriba, abriendo al mismo tiempo el orificio de la trompa auditiva. Está inervado por el nervio vago.

Tensor del velo del paladar: Va desde el borde lateral de la trompa auditiva, rodeando el gancho de la apófisis pterigoides, para insertarse en la aponeurosis palatina. Tensa el paladar blando. Está inervado por el nervio mandibular.

Sobre la aponeurosis palatina, se trata de una membrana fibrosa en continuación de la bóveda palatina, que constituye la mitad anterior del velo del paladar.

Los músculos del velo están además cubiertos por una serie de capas aponeuróticas y de una capa mucosa.

Orofaringe

Está constituido por el itsmo de las fauces, y está limitado superiormente por el velo del paladar, inferiormente por el plano horizontal del hioides, y lateralmente por los pilares palatinos y la amígdala palatina.

Musculatura

Palatogloso: desde el velo del paladar hasta la base de la lengua. Levanta la base de la lengua y desciende el paladar. Inervación por el nervio glosofaríngeo.

Palatofaríngeo: desde el velo del paladar hasta la pared posterior de la faringe y el cartílago tiroides. Cierra la faringe y desciende el paladar. Inervación por el nervio glosofaríngeo.

Los músculos palatogloso y palatofaríngeo forman los pilares anterior y posterior de las fauces respectivamente, dejando una fosa, la fosa palatina, donde se sitúa la amígdala palatina.

Laringofaringe

Constituido por la entrada de la faringe vestibular en el cuello, que va desde el borde superior de la epiglotis hasta la parte superior del esófago a nivel de la sexta cervical.

Presenta por tanto las estructuras de la epiglotis (donde se encuentran las valléculas, unas bolsas mucosas), el orificio superior de la laringe y una eminencia formada por los cartílagos aritenoides y cricoides y los músculos que los cubren.

Tenemos por otro lado los recesos piriformes, lugar de paso del bolo alimenticio, y donde se sitúan ramas del nervio vago y la arteria laríngea superior.

Anillo linfático de Waldeyer: Zona anular de tejido linfoideo constituido por las amígdalas faríngea tubarias, palatinas y lingual (en la base de la lengua) y por los folículos cerrados diseminados en los intervalos comperndidos entre las amígdalas.

Pared posterior de la faringe

Está constituida por:

1. Tapizamiento mucoso (que se continua con la nariz, cavidad bucal, trompa auditiva y laringe)

2. Aponeurosis intrafaringea

Es una capa de tejido conjuntivo fibroso que se encuentra entre la mucosa y la túnica muscular. Ocupa la pared posterior y lateral de la faringe, siendo superiormente fibrosa y resistente, e inferiormente delgada y celulosa. Se continúa anteriormente con el tejido submucoso de las fosas nasales, del velo del paladar y laringe. Se une también mediante una fina capa celulosa con la cápsula amigdalina. Por abajo se continúa con la túnica celulosa del esófago. Superiormente se fija a la base del cráneo.

3. Capa de musculatura estriada

Se divide en musculatura constrictora y musculatura elevadora.

Musculatura constrictora: Los músculos son planos y delgados. Se encorvan formando un canal muscular cóncavo hacia delante separado de la mucosa por la aponeurosis intrafaríngea.

  • Constrictor superior: Desde el rafe faríngeo hasta el gancho de la apófisis pterigoides (porción pterigofaringea), el rafe pterigomandibular (porción bucofaríngea), el extremo posterior de la línea milohioidea (porción milofaríngea), y la musculatura intrínseca de la lengua (porción glosofaríngeo). Inervación por el 10º par (vago)

  • Constrictor medio: Desde el rafe faríngeo hasta el hueso hioides (porción condrofaríngea en asta menor y porción ceratofaríngea en asta mayor). Inervación por el 10º par (vago)

  • Constrictor inferior: Desde el rafe faríngeo el cartílago tiroides (porción tirofaríngea) y cricoides (porción cricofaríngea). Inervación por el 10º par (vago). Superiormente, adherido al constrictor superior y al rafe faríngeo, tenemos la fascia faringobasilar, que es una porción membranosa que se sujeta a la base del cráneo en el tubérculo faríngeo.

Acción de los constrictores: Estrechar los diámetros anteroposterior y transversal de la faringe.

Músculos elevadores:

  • Estilofaríngeo: Desde la apófisis estiloides hasta (metiéndose entre los constrictores superior y medio) el cartílago tiroides y la epiglotis. Inervación por el 9º par (glosofaríngeo)

  • Estilohioideo: Desde apófisis estiloides hasta el hioides y la mandíbula. Inervación por el 7º par

  • Salpingofaríngeo: Desde la trompa auditiva y gancho del pterigoides hasta meterse entre los músculos de la pared faríngea. Inervación por el 9º par (glosofaríngeo)

  • Palatofaríngeo

Todos los elevadores de la faringe acortan la faringe y durante la deglución traccionan por encima el alimento. También participan en el cierre de la entrada en la laringe por elevación de la laringe.

4. Aponeurosis perifaríngea

Se trata de la cubierta conjuntiva externa, que constituye una hoja de revestimiento para los músculos constrictores. Superiormente se une a la aponeurosis intrafaríngea. Está limitada a cada lado por un borde anterior que sigue la línea de inserción de los músculos constrictores. Tiene una prolongación celulosa lingual, y en el ángulo lateral de la faringe tiene dos expansiones posteriores, los tabiques sagitales, y dos expansiones anteriores, las aletas de la faringe.

Sensibilidad de la faringe

Porción superior de la nasofaringe ⇒ 2ª trigénimo (V)

Porción inferior de la nasofaringe ⇒ Glosofaríngeo (IX)

Bucofaringe ⇒ glosofaríngeo y vago (IX-X)

Valléculas ⇒ vago (X)

Laringofaringe ⇒ glosofaríngeo y vago (IX-X)