Gestión y administración de las prestaciones del sistema de la Seguridad Social

Introducción

La historia administrativa de la SS es la propia del Instituto Nacional de Previsión (INP) creado en 1908 y extinguido en 1978, mediante una Ley que organizó la administración y gestión actual de la SS a través de lo que denominó Entidades Gestoras: el INSS, el INSALUD y el INSERSO; y Servicios Comunes: la TGSS; así como un organismo autónomo: el INEM (actualmente denominado Servicio Público de Empleo Estatal) cuyo contenido está incluido en la LGSS, que también prevé la colaboración en la gestión de la SS a través de las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales y las empresas, MATEP.

Órganos públicos de gestión de la SS

Las Entidades Gestoras

La LSS establece que la administración y gestión de la SS se efectuará, bajo la dirección y tutela de los correspondientes departamentos ministeriales, con sujeción a los principios de simplificación, racionalización, economía de costes y descentralización, por las siguientes EG:

  • El INSS, para la gestión y administración de las prestaciones económicas del sistema de la SS, con excepción de las que gestione el IMSERSO, es decir, las prestaciones no contributivas, así como el reconocimiento del derecho a la asistencia sanitaria, no su gestión.

  • El INSALUD, hoy Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (INGESA), para la administración y gestión de servicios sanitarios. Terminado el proceso de transferencia a las CCAA le corresponde la gestión de los derechos y obligaciones del antiguo INSALUD, así como las prestaciones sanitarias en el ámbito territorial de las ciudades de Ceuta y Melilla.

  • El INSERSO, hoy IMSERSO, Instituo de Mayores y Servicios Sociales, para la gestión de la pensión de invalidez y jubilación, en sus modalidades no contributivas, así como de los servicios complementarios de las prestaciones del sistema de la SS. Atribuye a esta Entidad Gestora las competencias en materia de personas mayores en concreto, todas aquellas que se deriven de la creación y puesta en funcionamiento del sistema de protección a las personas en situación de dependencia y al desarrollo de políticas y programas en relación con el envejecimiento activo de la población.

Junto a estas Entidades Gestores hay que citar una cuarta, el ISM, El Instituto Social de la Marina, que tiene encomendado la gestión de las funciones y servicios del Régimen Especial de los trabajadores del mar, tanto cuando estén en España como en el extranjero, según la LGSS.

El INSS y el ISM están adscritos al Ministerio de Empleo y Seguridad Social (MESS). El INGESA y el IMSERSO al Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI).

Pero actualmente se encuentran transferidas a las CCAA las competencias del Estado sobre gestión de prestaciones que estaban encomendadas al INSERSO y al INSALUD, por lo que son las CCAA, excepto Ceuta y Melilla, las que gestionan y administran las prestaciones sanitarias, las prestaciones económicas no contributivas y las prestaciones de servicios sociales.

El Estado ostenta competencias, normativas y de ejecución, sobre las prestaciones económicas gestionadas por el INSS que se organiza en Direcciones Provinciales y en Centros de Atención e Información de la SS CAISS.

Según la LSS las EG tienen la naturaleza de entidades de derecho público y gozan de personalidad jurídica para el cumplimiento de los fines que les están encomendados. Su estructura y funciones están reguladas por vía reglamentaria.

El Servicio Público de Empleo Estatal

Respecto al INEM, adscrito también al MESS, no tiene atribuido carácter de Entidad Gestora, sino de Organismo Autónomo, dotado de personalidad jurídica propia, para el cumplimiento de sus fines, que no son otros organizar los Servicios de Empleo, ayudar a los trabajadores a encontrar un empleo y a las empresas a contratar a trabajadores apropiados a sus necesidades, fomentar la formación y a gestionar y controlar las prestaciones por desempleo así como las subvenciones para el fomento del empleo. De tales materias se han traspasado a las CCAA, salvo Ceuta y Melilla, las funciones y servicios sobre programas de apoyo al empleo y sobre trabajo, empleo y formación que venía realizando el INEM. Las CCAA a través de los Servicios Públicos de Empleo, tienen asumida la competencia sobre gestión de la intermediación laboral y sobre las políticas activas de empleo.

El INEM ha pasado a denominarse Servicio Público de Empleo Estatal (SPEE) conservando el régimen jurídico, económico, presupuestario, patrimonial y de personal, así como la misma personalidad jurídica y naturaleza de organismo autónomo de la Admón General del Estado, plena capacidad de obrar para el cumplimiento de sus funciones, patrimonio y tesorería propios, así como autonomía de gestión.

Los Servicios Comunes

Aunque la LGSS dispone que el Gobierno, a propuesta del MESS puede establecer Servicios Comunes (SC), el único existente es actualmente la Tesorería General de la SS (TGSS), que dispone de personalidad jurídica propia, servicio común en el que, por aplicación de los principios de solidaridad financiera y caja única, se unifican todos los recursos financieros, y al que se le atribuye también, la custodia de fondos, valores, créditos así como los servicios de recaudación de derechos y pagos de las obligaciones del sistema de SS, entre ellos, la recaudación de cuotas de SS es el órgano público encargado de los recursos del sistema de la SS y el titular del patrimonio.

Su normativa reglamentaria le encomienda también la ejecución y control de inscripción de empresas, afiliación, altas y bajas de los trabajadores. La TASS se organiza a nivel periférico, igual que el INSS, a través de Direcciones Provinciales y Administraciones de las mismas.

Normas comunes a las EG y a los SC

De la normativa común a las EG y SC de la SS se deduce que:

  • Cuentan con reserva de nombre, pues ninguna entidad pública o privada podrá usar en España el título o nombre de las Entidades Gestoras y SC de la SS.

  • También tienen exención tributaria, disfrutando en las mismas medida del Estado, con las limitaciones y excepciones establecidas por la legislación fiscal, de exención tributaria absoluta, incluyendo los derechos y honorarios notariales y registrales, por los actos que realicen o los bienes que adquieran o posean, gozando también de franquicia postal y telegráfica.

  • Su personal, aun siendo de la Administración General del Estado sometido al régimen general, que lo homologa jurídicamente al resto de funcionarios de la Administración del Estado, salvo en el caso del Servicio Público de Salud, que mantiene su régimen propio, es Administración “especial” dado que tiene su propio personal especializado, pues la asistencia jurídica se encomienda a los Letrados de la Admón. de la SS, integrados en el Servicio Jurídico de la Admón. de la SS; la Intervención es la Intervención General de la SS; y la inspección, está encomendada al Cuerpo de Inspectores de Trabajo y de la SS y al Cuerpo de Subinspectores de Empleo y SS.

  • Tienen derecho a asistencia jurídica gratuita.

  • Las normas de procedimiento administrativo son las generales, deduciéndose de la LRJAP-PAC, 30/1992 salvo la impugnación de actos y la revisión de oficio que se efectúa por la Ley de Procedimiento Laboral, y los actos de gestión recaudatoria que lo hace por su normativa específica; cosa que también hace el procedimiento para la imposición de sanciones por infracciones de orden social y para los expedientes liquidatorios de cuotas de la SS.

La colaboración en la gestión: las Mutuas de Accidente de Trabajo y Enfermedades Profesionales (MATEP) y las empresas

Las MATEP

Su regulación se encuentra en la LSS y el RD 1993/1995. Considera las MATEP como asociaciones debidamente autorizadas por el MESS que con tal denominación se constituyan, sin ánimo de lucro y con sujeción a las normas reglamentarias que se establezcan, por empresarios que asuman al efecto una responsabilidad mancomunada y con el objetivo principal de colaborar en la gestión de la SS, sin perjuicio de la realización de otras prestaciones, servicios y actividades que le sean legalmente atribuidas; su colaboración forman parte de la acción protectora de la SS y comprende:

  • La colaboración en la gestión de las contingencias de accidente de trabajo y enfermedades profesionales, es decir, las contingencias profesionales, comportando la asistencia sanitaria y que corran a su cargo el pago de la prestación correspondiente que se derive de tales contingencias.

  • La realización de actividades de prevención, reguladas en la Ley de Prevención de riesgos laborales y siempre que cuenten con la autorización del MESS, recuperación y las demás previstas en la LSS.

  • La colaboración en la gestión de la prestación económica de la incapacidad temporal derivada de contingencias comunes, enfermedad común y accidente no laboral, en la cuantía y condiciones que resulten de las normas aplicables , en cuyo supuesto la MATEP no asume la asistencia sanitaria, sino sólo sino el pago del subsidio por incapacidad correspondiente así como en su caso, denegando, suspendiendo, anulando o extinguiendo el derecho al mismo. Los partes de baja, confirmación y alta médica, se expidan por el facultativo del Servicio Público de Salud y no por el de la Mutua, si bien en los partes de alta, pueden proponerla, nunca acordarla, Diferencia del supuesto de que la incapacidad temporal derive de contingencias profesionales en los que los partes de baja, confirmación y alta médica son expedidos por los servicios médicos de la propia mutua.

  • Las demás actividades, prestaciones y servicios de SS, que les sean atribuidas legalmente.

Pero para que se dé tal colaboración es necesario que previamente el empresario optase por la MATEP y no por la Entidad Gestora, el INSS, la cobertura de la protección respecto a las contingencias de accidente de trabajo y enfermedad profesional del personal a su servicio, y la gestión de la prestación de incapacidad permanente derivada de contingencias comunes, tratándose de trabajadores por cuenta ajena.

Dicha opción se realiza a través del correspondiente documento de asociación, que tiene la vigencia de un año, prorrogable tácitamente por periodos anuales, salvo denuncia en contrario del empresario, notificada a la MATEP con un mes de antelación a la fecha de vencimiento.

En el caso de trabajadores por cuenta propia o autónomos, si optan por acogerse a la cobertura de la protección del subsidio por incapacidad temporal, pueden también optar por formalizar dicha cobertura con una MATEP. También puede optar por formalizar con una MATEP la cobertura de las contingencias profesionales, esto es, accidente de trabajo y enfermedad profesional. Se prevé esta cobertura, la protección de las contingencias profesionales por las MATEP para todos los trabajadores por cuenta propia, ya estén incluidos en el Régimen Especial de Autónomos, ya en los Regímenes Especiales Agrarios y los Trabajadores del Mar.

Consecuencia de que el empresario opte por la MATEP, es que ésta es la que cobra y recauda las primas correspondientes a las contingencias de accidente de trabajo y enfermedad profesional, que, a todos los efectos, tienen la condición de cuotas de la SS. Las primas son de cargo exclusivo del empresario, siendo nulo todo pacto, individual o colectivo, por el cual el trabajador asuma la obligación de pagar total o parcialmente la prima. Su cuantía depende de la peligrosidad del trabajo asegurado y gira en torno al salario efectivamente percibido por el trabajador, incluidas las horas extras.

Los requisitos para su constitución y funcionamiento son:

  • concurrir un mínimo de 50 empresarios y 30.000 trabajadores, cotizando un volumen de cuotas no inferior al límite que reglamentariamente se establezca;

  • limitar su actividad a la protección, en régimen de colaboración, de las contingencias de accidente de trabajo y enfermedad profesional, así como a la cobertura de la prestación económica por incapacidad temporal derivada de contingencias comunes;

  • y prestar fianza que garantice el cumplimiento de sus obligaciones.

Los empresarios que deseen constituir una MATEP, deben solicitar autorización al MESS, acompañándola de la documentación exigida, ente la que destacan los estatutos. El MESS, tras comprobar la concurrencia de los requisitos necesarios procederá a su aprobación. Aprobada la constitución y constituida la fianza, se procederá a inscribirla en el registro correspondiente del MESS y en el Registro Mercantil.

También es el MESS quien dirige y tutela las MATEP, así como las inspecciona y controla, formando su patrimonio parte del de la SS, debiendo ajustarse su contabilidad al Plan de Contabilidad de la SS, que será objeto de auditoría anual.

Sus órganos de gobierno son la Junta General y la Junta Directiva, ésta última designará al Director Gerente. El órgano de participación es la Comisión de control y seguimiento.

Las empresas

Reguladas en este sentido por la LSS y una OM de 1966, relativa a la colaboración de las empresas en las gestión del Régimen General.

Las empresas, individualmente consideradas y en relación con su propio personal, podrán colaborar en la gestión de la SS exclusivamente en alguna o algunas de las siguientes formas:

  • Asumiendo la colaboración en la gestión de la asistencia sanitaria y directamente el pago de la prestación por incapacidad temporal derivada tanto de contingencias profesionales (accidentes de trabajo/ enfermedad profesional Los empresarios que se acojan a esta forma de colaboración voluntaria, han de reunir ciertas condiciones:

    • Tener más de 500 trabajadores fijos afiliados y en alta.

    • Poseer instalaciones propias que sean suficientemente eficaces para prestar la asistencia sanitaria, exceptuada en su caso, la hospitalización quirúrgica.

    • Observar un correcto cumplimiento de las obligaciones derivadas de la legislación social.

    • También pueden autorizarse las empresas cuya finalidad, exclusiva o no, sea prestar asistencia sanitaria y tengan a su servicio más de 100 trabajadores.

  • Asumiendo la colaboración en la gestión de la asistencia sanitaria y directamente el pago de la prestación por incapacidad temporal derivada de contingencias comunes (accidentes no labora/enfermedad común).

    • Los empresarios que adopten esta forma de colaboración voluntaria tendrán ciertos requisitos

      1. Tener más de 500 trabajadores fijos que sean titulares del derecho a la asistencia sanitaria, o más de 100 si la actividad de la empresa, en exclusiva o no, sea prestar asistencia sanitaria.

      2. Poseer instalaciones suficientes para prestar asistencia sanitaria por contingencias comunes, exceptuado la hospitalización quirúrgica.

      3. Prestar dicha asistencia por personal sanitario que preste sus servicios a la SS.

      4. Observar un correcto cumplimiento de las obligaciones derivadas de la legislación social.

  • No asumiendo la colaboración en la gestión de la asistencia sanitaria, pero sí obligatoriamente el pago de las prestación por incapacidad temporal derivada de contingencias profesionales y de contingencias comunes. Es el denominado pago delegado.

Disposiciones generales sobre las prestaciones de Seguridad Social

Se incluyen aquí las disposiciones generales que son de aplicación a todas las prestaciones del sistema de la SS: los caracteres de las prestaciones, la responsabilidad en orden de pago de las prestaciones, el pago, la prescripción y caducidad, el reintegro de prestaciones indebidamente percibidas.

Caracteres de las prestaciones

Indica la LSS que las prestaciones del sistema de la SS, así como los beneficios de sus servicios sociales y de la asistencia social, no podrán ser objeto de retención, a salvo de lo dispuesto por la legislación tributaria, cesión total o parcial, compensación o descuento salvo para el cumplimiento de obligaciones alimenticias a favor del cónyuge e hijos y cuando se trate de obligaciones contraídas por el beneficiario dentro de la SS.

Responsabilidad en orden a las prestaciones

Las EG serán responsables de las prestaciones cuya gestión les esté atribuida, siempre que se cumpla con los requisitos generales y particulares exigidos para causar derecho a las mismas.

Pago de las prestaciones

Las pensiones, tanto las de carácter contributivo, por contingencias comunes, como las no contributivas, se satisfacen en 14 pagas, correspondientes a los 12 meses del año más 2 pagas extraordinarias que se devengan en junio y noviembre.

Prescripción y caducidad

El derecho al reconocimiento de las prestaciones prescribe a los 5 años, contados desde el día siguiente a aquel en el que tenga lugar el hecho causante de la prestación de que se trate, sin perjuicio de que los efectos de tal reconocimiento se produzcan a partir de los 3 meses siguientes anteriores a la fecha en que se presente la solicitud.

Para el caso específico de la revisión de los actos administrativos de reconocimiento de una prestación, si por consecuencia de la misma, el contenido económico de la prestación ya reconocida se viera afectado, los efectos económicos de la nueva cuantía tendrá una retroactividad máxima de tres meses desde la fecha de la presentación de la solicitud de revisión. Esta regla no se aplica si la revisión es por rectificación de errores materiales, de hecho o aritméticos ni cuando de la revisión derive la obligación de reintegro de prestaciones indebidas.

Respecto a la caducidad, la LSS establece que el derecho al percibo de las prestaciones a tanto alzado y por una sola vez caducará al año, a contar desde el día siguiente al de haber sido notificada en forma al interesado su consesión, cuando se trate de prestaciones periódicas, el derecho al percibo caducará al año de su respectivo vencimiento.

Reintegro de prestaciones indebidamente percibidas

Dispone la LSS que los trabajadores y demás personas que hayan percibido indebidamente prestaciones de la SS vendrán obligados a reintegrar su importe. Tal obligación prescribe a los 4 años, desde la fecha de su cobro o desde que fue posible ejercitar la acción para exigir su devolución con independencia de la causa que originó la percepción indebida.

Incompatibilidades

Aunque no se trate de una norma y/o principio general del sistema de la SS, sino del Régimen General de aplicación a los distintos Regímenes Especiales por su remisión a aquel, sí que conviene señalar, por afectar al régimen jurídico de las prestaciones, el principio de incompatibilidad, en virtud del cual, las pensiones serán incompatible entre sí, cuando coincidan en un mismo beneficiario, a no ser que expresamente se disponga lo contrario, legal oo reglamentariamente. Es también aplicable a la indemnización a tanto alzado sustitutiva de la pensión de incapacidad permanente total, Caso de incompatibilidad en que tenga derecho a dos o más pensiones optará por una de ellas.