Derechos y deberes de los titulares y beneficiarios del derecho a la asistencia sanitaria

Introducción

Antes del RD 16/2012, titular era el sujeto causante del derecho a la prestación y beneficiario sus familiares. Desde la publicación del RD 16/2012 de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del SNS, se ha cambiado por el de asegurado tras la nueva redacción dada al artículo 3 de la Ley de Cohesión y Calidad del SNS (LCC), "la asistencia sanitaria en España, con cargo a fondos públicos, a través del SNS, se garantizará a aquellas personas que ostenten la condición de asegurado".

Titulares (asegurados) y beneficiarios del derecho a la asistencia sanitaria

Se encuentra regulado en la LCC y en el RD 1192/2012.

La LCC deja al margen a los mutualistas de Clases Pasivas, "... lo dispuesto en los apartados anteriores de este artículo no modifica el régimen de AS de las personas titulares o beneficiarias de los regímenes especiales de la SS gestionados por la MUFACE, la MGJ, y el ISFAS". En caso de recibir AS en centros públicos, el gasto correspondiente a la AS prestada será reclamado al tercero obligado, de acuerdo con la normativa vigente.

Titulares (asegurados) del derecho a la asistencia sanitaria

Titulares (asegurados), en general

Tienen la consideración de asegurado las personas que se encuentren en alguno de los siguientes supuestos:

  • Ser trabajador por cuenta propia o ajena, afiliado a la SS y en situación de alta o asimilada a la de alta.

  • Ostentar la condición de pensionista del SSS.

  • Ser perceptor de cualquier otra prestación periódica de la SS, incluidas la prestación y el subsidio por desempleo.

  • Haber agotado la prestación o el subsidio por desempleo y encontrarse en situación de desempleo, no acreditando la condición de asegurado por cualquier otro título.

Supuestos especiales: menores y personas con discapacidad

Los menores de edad sujetos a tutela administrativa siempre tendrán la consideración de personas aseguradas.

El derecho a la AS de las personas con discapacidad seguirá rigiéndose por lo dispuesto en la LISMI y en su reglamento de desarrollo el RD 383/1984, por el que se establece y regula el sistema especial de prestaciones sociales y económicas previsto en la LISMI. Son beneficiarias de las mismas las personas que:

  • estén afectadas por una discapacidad en grado igual o superior al 33%;

  • no tengan derecho, por cualquier título, obligatorio o como mejora voluntaria, sea como titulares o como beneficiarias, a las prestaciones de AS, incluida la farmacéutica.

Beneficiario de la persona asegurada

Tienen la condición de beneficiarios de un asegurado, siempre que residan en España, el cónyuge o persona con análoga relación de afectividad, que deberá acreditar la inscripción oficial correspondiente, el ex cónyuge a cargo del asegurado, así como los descendientes y personas asimiladas a cargo del mismo que sean menores de 26 años o que tengan una discapacidad en grado igual o superior al 65%.

Reconocimiento y control de la condición de titular (asegurado) y de beneficiario

La competencia para el reconocimiento y control de la condición de asegurado se le atribuye al INSS, y puede obrar de oficio o a petición del interesado.

Extinción de la condición de titular (asegurado) o de beneficiario

La condición de titular o persona asegurada se extinguirá por los siguientes motivos:

  • Por dejar de cumplir las condiciones establecidas para ser asegurado.

  • Por fallecimiento.

La condición de beneficiario de una persona asegurada se extinguirá por los siguientes motivos:

  • Por dejar de cumplir las condiciones para ser beneficiario.

  • Por pasar a ostentar la condición de persona asegurada.

  • Por fallecimiento.

Comunicaciones y control de la condición de titular (asegurado) o de beneficiario

La modificación de cualquier circunstancia que afecte a la condición de persona asegurada o beneficiaria deberá ser puesta en conocimiento del INSS, en el plazo máximo de un mes.

El incumplimiento por el interesado de la obligación de comunicar la modificación, producirá efectos retroactivos y conllevará la obligación del interesado de reintegrar, cuando proceda, el coste de las prestaciones indebidamente obtenidas.

Derechos y deberes de los ciudadanos

Los derechos y deberes de los ciudadanos están regulados en la LGS, en la Ley 41/2002, en la LCC y en la LGSP.

Derechos de los ciudadanos

La LGSP dedica sus artículos 4 a 7 a regular los derechos de los ciudadanos.

El derecho a la igualdad

Todas las personas tienen derecho a que las actuaciones de salud pública se realicen en condiciones de igualdad sin que pueda producirse discriminación por razón de nacimiento, origen racial o étnico, sexo, religión, convicción u opinión, edad, discapacidad, orientación o identidad sexual, enfermedad o cualquier otra condición o circunstancia personal o social.

La dignidad humana, el derecho a la intimidad y a la confidencialidad

Todas las personas tienen derecho al respeto de su dignidad e intimidad personal y familiar en relación con su participación en actuaciones de salud pública.

El derecho de información y el consentimiento informado

Los ciudadanos, directamente o a través de las organizaciones en que se agrupen o que los representen, tienen derecho a ser informados, con las limitaciones previstas en la normativa vigente, en materia de salud pública por las Administraciones competentes.

Los derechos en materia de documentación; en especial, el de acceso a la historia clínica

La documentación clínica es el soporte de cualquier tipo o clase que contiene un conjunto de datos e informaciones de carácter asistencial. Comprende los siguientes documentos: la historia clínica, el informe de alta médica, el certificado médico, y la tarjeta sanitaria.

El derecho de elección de médico y de centro

Facultad del paciente o usuario de optar, libre y voluntariamente, entre dos o más alternativas asistenciales, entre varios facultativos o entre centros asistenciales, en los términos y condiciones que establezcan los servicios de salud competentes, en cada caso.

El derecho de participación

Los ciudadanos, directamente o a través de las organizaciones en que se agrupen o que los representen, tiene derecho a la participación efectiva en las actuaciones de salud pública. Las Administraciones públicas competentes establecerán los cauces concretos que permitan hacer efectivo ese derecho.

Deberes de los ciudadanos

El deber de colaboración

Los ciudadanos facilitarán el desarrollo de las actuaciones de salud pública y se abstendrán de realizar conductas que dificulten, impidan o falseen su ejecución.

El deber de comunicación

Las personas que conozcan hechos, datos o circunstancias que pudieran constituir un riesgo o peligro grave para la salud de la población los pondrán en conocimiento de las autoridades sanitarias, que velarán por la protección debida a los datos de carácter personal.

El deber de observar el tratamiento prescrito

El beneficiario de las prestaciones sanitarias deberá observar las prescripciones de los facultativos que le asisten. Cuando sin causa razonable rechace o abandone el tratamiento que le fuere indicado, podrá ser sancionado con la suspensión del derecho al subsidio que pudiera corresponderle o, en su día, con la pérdida o suspensión de las prestaciones por incapacidad permanente.