Derecho internacional y asistencia sanitaria

Introducción

Los Tratados Supranacionales, parten de una concepción universalista, al modo del artículo 43 CE, mientras que el Derecho UE, se basa en criterios de aseguramiento, de base profesional.

Derecho supranacional

El artículo 25 de la Declaración Universal de DDHH reconoce el derecho a la salud y a la asistencia médica, declarando expresamente que "la maternidad y la infancia tienen derecho a cuidados y asistencia especiales". El artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos Sociales y Culturales establece que "los Estados Partes en el presente Pacto reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental. Entre las medidas que deberán adoptar los Estados Partes en el Pacto a fin de asegurar la plena efectividad de este derecho, figurarán las necesarias para:
  1. la reducción de la mortinatalidad y de la mortalidad infantil, y el sano desarrollo de los niños;

  2. el mejoramiento en todos sus aspectos de la higiene del trabajo y del medio ambiente;

  3. la prevención y el tratamiento de las enfermedades epidémicas, endémicas, profesionales y de otra índole, y la lucha contra ellas;

  4. la creación de condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedad".

A destacar en este ámbito es el Reglamento Sanitario Internacional (2005). Con el apoyo de la OMS, los 194 Estados Partes firmantes lo aplican con el fin de reforzar la seguridad sanitaria nacional, regional y mundial.

La finalidad y el alcance del RSI 2005 son "prevenir la propagación internacional de enfermedades, proteger contra esa propagación, controlarla y darle una respuesta de salud pública proporcionada y restringida a los riesgos para la salud pública y evitando al mismo tiempo las interferencias innecesarias con el tráfico y el comercio internacionales".

La Carta Social Europea, artículo 12, establece que "para garantizar el ejercicio efectivo del derecho a la protección de la salud, las Partes se comprometen a adoptar medidas adecuadas para:

  1. eliminar, en lo posible, las causas de una salud deficiente;

  2. establecer servicios educacionales y de consulta dirigidos a la mejora de la salud y a estimar el sentido de responsabilidad individual en lo concerniente a la misma;

  3. prevenir, en lo posible, las enfermedades epidémicas, endémicas y otras, así como los accidentes".

Según la disposición adicional segunda del RD 1192/2012 por el que se regula la condición de asegurado y de beneficiario a efectos de la asistencia sanitaria en España, con cargo a fondos públicos, a través del SNS, las personas con derecho a asistencia sanitaria en aplicación de los convenios bilaterales que comprendan la prestación de asistencia sanitaria, "tendrán acceso a la misma, siempre que residan en territorio español o durante sus desplazamientos temporales a España, en la forma, extensión y condiciones establecidos en las disposiciones... bilaterales", es decir, en los Convenios internacionales bilaterales.

En general, los Convenios se aplican a las personas que trabajen o hayan trabajado en uno o en ambos países y a sus familiares, salvo el de Marruecos y Túnez que, además, se aplica a quienes tengan la condición de refugiados y a los apátridas que residan habitualmente en uno de los dos países así como a los miembros de sus familias y supervivientes.

La asistencia sanitaria se presta en el país donde se encuentre el beneficiario, según lo establecido en la legislación sanitaria y en los Servicios Públicos de Salud de ese país, durante el tiempo que autorice la Institución del país donde el trabajador esté afiliado o que abone la pensión.

Derecho comunitario: sus reglamentos y directivas

La Carta de los Derechos Fundamentales de la UE contiene dos preceptos de interés. En el artículo 34 "la UE reconoce y respeta el derecho de acceso a las prestaciones de seguridad social y a los servicios sociales que garantizan una protección en casos como la maternidad, la enfermedad, los accidentes laborales, la dependencia o la vejez, así como en caso de perdida de empleo, según las modalidades establecidas por el Derecho comunitario y las legislaciones y prácticas nacionales. Toda persona que resida y se desplace legalmente dentro de la UE tiene derecho a las prestaciones de seguridad social y a las ventajas sociales con arreglo al Derecho comunitario y a las legislaciones y prácticas nacionales". El artículo 35 establece que "toda persona tiene derecho a la prevención sanitaria y a beneficiarse de la atención sanitaria en las condiciones establecidas por las legislaciones y prácticas nacionales. Al definirse y ejecutarse todas las políticas y acciones de la UE se garantizará un alto nivel de protección de la salud humana".

La asistencia sanitaria, en cuanto prestación, en el Derecho UE derivado, se encuentra regulada en el R 883/2004 sobre la coordinación de los Sistemas de la Seguridad Social y el R 987/2009 por el que se adoptan las normas de aplicación del R 883/2004.

La cuestión esencial es que estos Reglamentos excluyen expresamente de su campo de aplicación la asistencia sanitaria, la de carácter universal, pero sí que contempla una prestación que denomina "prestación en especie", que engloba las prestaciones de enfermedad, de maternidad y de paternidad asimiladas, definidas o admitidas como tales por la legislación que aplique el Estado UE, que "estén destinadas a proveer, facilitar, abonar directamente o reembolsar los costes de la atención sanitaria y de los productos y servicios accesorios de dicha atención" (Título III Capítulo I del R 883/2004).

El campo de aplicación personal de los Reglamentos UE sobre SS es:

  • Personas que estén o hayan estado sujetas a la legislación de uno o varios Estados miembros, y sean:

    • Nacionales de un Estado miembro de la UE, de un Estado Parte del Espacio Económico Europeo (Islandia, Liechtenstein y Noruega) o de Suiza.

    • Apátridas o refugiados residentes en uno de los Estados UE, en un Estado Parte del Espacio Económico Europeo o Suiza.

  • Nacionales de terceros países con residencia legal en un Estado miembro de la UE (salvo Dinamarca y Reino Unido), de conformidad con el R 1231/2010, por el que se amplía la aplicación a los nacionales de terceros países que, debido únicamente a su nacionalidad, no estén cubiertos por los mismos.

En el caso de residencia, el artículo 17 del R 883/2004 establece que "tienen derecho a la prestación en especie la persona asegurada o los miembros de su familia que residan en un Estado UE distinto del Estado UE competente, disfrutarán en el Estado UE de residencia de las prestaciones en especie facilitadas, por cuenta de la institución competente, por la institución del lugar de residencia, según las disposiciones de la legislación que esta última aplique, como si estuvieran aseguradas en virtud de dicha legislación".

En el caso de estancia, el artículo 18 del R 883/2004 determina que "la persona asegurada y su familia cuando se hallen en un Estado UE distinto del Estado UE competente tendrán derecho a las prestaciones en especie necesarias, desde un punto de vista médico, durante su estancia, tomando en consideración la naturaleza de las prestaciones y la duración prevista de la estancia. La institución del lugar de estancia facilitará las prestaciones por cuenta de la institución competente, según las disposiciones de la legislación del lugar de estancia, como si los interesados estuvieran asegurados en virtud de dicha legislación".

En el caso de desplazamiento, el artículo 20 del R 883/2004 dispone que "la persona asegurada que se desplace a otro Estado UE para recibir prestaciones en especie durante su estancia deberá solicitar la autorización de la institución competente". Autorizado, "se beneficiará de las prestaciones en especie facilitadas, por cuenta de la institución competente, por la institución del lugar de estancia, según las disposiciones de la legislación que esta última aplique, como si estuviera asegurada en virtud de dicha legislación".

En palabras del TJUE, lo que determina si una persona sigue estando comprendida en el ámbito de aplicación personal del Reglamento "no es... la existencia de la relación laboral, sino el hecho de estar asegurada contra contingencias en virtud de un régimen de seguridad social mencionado" en el propio Reglamento.

En el Derecho interno español, tienen la condición de asegurado las personas, nacionales de los Estados UE, del Espacio Económico Europeo o de Suiza, que se encuentren en alguno de los supuestos:

  1. Ser trabajador por cuenta ajena o por cuenta propia, afiliado a la SS y en situación de alta o asimilada a la de alta.

  2. Ostentar la condición de pensionista del sistema de la SS.

  3. Ser perceptor de cualquier otra prestación periódica de la SS, incluidas la prestación y el subsidio por desempleo.

  4. Haber agotado la prestación o el subsidio por desempleo y encontrarse en situación de desempleo, no acreditando la condición de asegurado por cualquier otro título.

Para que efectivamente puedan recibir las prestaciones sanitarias en un país distinto a aquel en que esté asegurado se requiere de un determinada documentación:

  • Tratándose de residencia: existen distintos documentos o formularios.

  • Tratándose de estancia: la Tarjeta Sanitaria Europea, acredita el derecho a recibir las prestaciones sanitarias que resulten necesarias, durante la estancia por trabajo, estudios, turismo, en el territorio de la UE, del Espacio Económico Europeo y de Suiza. Tiene una validez de 2 años. No es valida cuando la finalidad del desplazamiento es recibir tratamiento médico. Existe otro documento, el Certificado Provisional Sustitutorio válido para 90 días.

  • Tratándose de desplazamiento para recibir prestaciones en especie: el formulario que acredita la autorización es el E-112.

Según la jurisprudencia europea, son razones imperiosas de interés general: el mantenimiento del equilibrio financiero del SSS, el control de la calidad de las prestaciones sanitarias recibidas en el extranjero y las características esenciales del SNS.

Para lograr mayor aplicación, se dictó la Directiva 2011/24/UE relativa a la aplicación de los derechos de los pacientes en la asistencia sanitaria transfronteriza, que tiene como objetivo establecer "normas para facilitar el acceso a una asistencia sanitaria transfronteriza segura y de alta calidad".

Derecho interno español

El derecho a la asistencia sanitaria de los extranjeros no comunitarios

El derecho a la asistencia sanitaria de los extranjeros no comunitarios que tengan la condición de asegurado

Para entender el derecho a la SS y a la salud del extranjero, partimos de dos premisas básicas:
  1. Que se tratan de derechos de configuración legal, lo que comporta que el legislador pueda exigir a los extranjeros una determinada situación, la residencia, como presupuesto para la titularidad y ejercicio de los mismos.

  2. Que tienen que ser interpretados de conformidad con lo dispuesto en los tratados y convenios internacionales.

El derecho a la asistencia sanitaria en situaciones especiales: de urgencia, extranjero menor de edad, extranjera embarazada, solicitantes de protección internacional y víctimas de trata de seres humanos

Siguiendo el artículo 3 LCCS: "Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en España, recibirán asistencia sanitaria en las siguientes modalidades:
  • De urgencia por enfermedad grave o accidente, cualquiera que sea su causa, hasta la situación de alta médica.
  • De asistencia al embarazo, parto y postparto.

En todo caso, los extranjeros menores de 18 años recibirán asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los españoles".

El derecho a la asistencia sanitaria a favor de los españoles residentes en el extranjero, de los españoles retornados y pensionistas temporalmente desplazados. Supuesto especial

El RD 8/2008 regula la prestación por razón de necesidad a favor de los españoles residentes en el exterior y retornados. Entre sus prestaciones prevé la asistencia sanitaria.

El derecho a la asistencia sanitaria a favor de los españoles residentes en el extranjero

El artículo 21 del RD 8/2008 establece que "en el caso de que los beneficiarios de la prestación por razón de necesidad carezcan de la cobertura de AS en el país de residencia o cuando su contenido y alcance fueran insuficientes, tendrán derecho a cobertura de dicha contingencia en los términos regulados en este real decreto".

El derecho a la asistencia sanitaria a favor de los españoles retornados y de pensionistas españoles de origen residentes en el exterior temporalmente desplazados

El artículo 26 del RD 8/2008 establece que "los españoles de origen residentes en el exterior que retornen a España así como los pensionistas españoles de origen residentes en el exterior en sus desplazamientos temporales a nuestro país" tienen derecho a la asistencia sanitaria cuando, "de acuerdo con las disposiciones de la legislación de SS española, las del Estado de procedencia o de las normas o CCII de SS establecidos al efecto, no tuvieran prevista esta cobertura".

Supuesto especial: Españoles residentes en territorio nacional que ostenten la condición de empleados o funcionarios de Organismos internacionales intergubernamentales

Serán considerados en situación asimilada a la de alta, respecto a la AS por enfermedad común, accidente no laboral y maternidad, mediante la suscripción del oportuno convenio especial.

La materia queda regulada en el RD 1658/1998.

La condición de funcionario o empleado de Organismo internacional se acredita mediante certificación expedida por el correspondiente Organismo, refrendada por el Mº AAEE y de Cooperación.